深静脉血栓形成（DVT）是一种常见疾病，其年发病率约为千分之一。而髂静脉压迫综合征（IVCS）是DVT发生率增加的相关风险因素。根据血管外科学会临床实践指南和美国静脉论坛的描述，药物机械导管直接溶栓（PCDT）通常用于急性髂股DVT患者。PCDT作为早期血栓清除策略，能够有助于缓解症状、恢复静脉通畅性和减少PTS的发生。溶栓后，通常需要进行球囊血管成形术和支架置入术，以解决长期的静脉狭窄或IVCS。
为了进一步证明这种治疗策略的有效性，本研究进行了一项为期5年的回顾性研究，中位随访时间为3年，以评价PCDT和支架置入术治疗急性髂股DVT的结局。
研究人群及方法
研究纳入了自2017年1月至2022年12月，因腿部肿胀和疼痛（14天内出现症状）客观诊断为DVT合并IVCS并接受PCDT和支架置入术治疗的1051例患者，其中977例患者经超声（DUS）检查证实为急性DVT。IVCS的存在和血栓形成的准确程度通过计算机断层扫描静脉造影（CTV）进一步证实，如图1所示。
图1
共289例患者诊断为髂股DVT合并IVCS。双侧下肢病变、介入禁忌证和保守治疗倾向的患者未纳入本研究。最终有265例患者接受了PCDT和支架置入术。在随访过程中，3例患者失访，8例患者死于PE以外的疾病。详细的研究流程图如图2所示。
图2
患者分别在3个月、6个月、12个月时随访，此后每年随访一次。主要终点为一期支架通畅率和再狭窄的风险因素。次要终点为二期支架通畅率和PTS率。通过超声彩色血流成像以评价支架的通畅性。通畅性定义为50%最大管腔狭窄伴顺行血流和自发性多普勒信号。所有超声随访均由我们的专业血管超声医生团队根据国际社会认可委员会标准进行。使用Villalta评分进行PTS评估。
研究结果
基线特征
该研究共纳入了254名患者，平均年龄为61.57±13.39岁，其中160名（63.0%）为女性。228例（89.8%）患者存在左侧肢体症状。平均症状持续时间为6.3±4.3天，其中23例患者（9.1%）还出现PE。在这项研究中，有36名患者（14.2%）存在吸烟史，24名患者（9.4%）存在既往DVT病史。且DVT最常见于髂静脉和股静脉，占62.2%（158/254）患者。另有9.1%（23/254）的患者DVT发生在髂总静脉或髂外静脉，而28.7%（73/254）的患者DVT从髂静脉延伸到腘静脉。基线特征总结见表1。
表1
治疗细节
患者从确诊到接受介入治疗的平均时间为36-48小时。平均溶栓时间54.80±19.06小时，平均尿激酶用量210±70万IU。VRI由术前的6.77±1.65降至术后的0.57±0.50。且术后30天内无患者死亡。3.5%（9/254）的患者发生轻微出血并发症。在12.2%（31/254）的病例中，栓子被截留在IVC滤器中。支架平均长度为138.3±68.6mm，可选择直径为16、14或12mm的支架。自膨式Wallstent支架应用于59.4%（151/254）的患者，而S.M.A.R.T.对照支架应用到19.7%（50/254）的患者。其余20.9%（53/254）的患者采用了两种支架组合得到方式进行治疗。在38.6%（98/254）的病例中观察到支架跨过腹股沟韧带。在IVC滤器取出过程中，1.6%（4/254）的患者发生穿刺部位小血肿。在术后抗凝治疗中，10.2%（26/254）的患者自行停用抗凝剂。手术特征见表2。
表2
随访结果
所有患者的平均随访时间为36.06±1.76个月，中位随访时间为36.06个月。1年、2年、3年、4年以及5年时的一期通畅率分别为92.5%±1.7%、87.4%±2.2%、85.4%±2.4%、82.4%±2.9%和82.4%±2.9%。1、2、3、4、5年的二期通畅率分别为99.6±0.4%、98.6%±0.8%、98.0%±1.0%、97.0%±1.4%、97.0%±1.4%%，如图4所示。
图4
如图5所示，1、2、3、4、5年时的无靶血管再介入率分别为93.3%±1.6%、90.0%±1.9%、88.7%±2.1%、85.5%±2.7%、85.5%±2.7%、85.5%±2.7%。
图5
支架内再狭窄发生率为14.2%（36/ 254），其中急性血栓形成6例（2.4%），慢性闭塞30例（11.8%）。在这些患者中，29例再狭窄患者选择了再次介入治疗、7例患者接受了PCDT治疗、22例患者接受了经皮腔内血管成形术（PTA）/支架治疗。在2例慢性闭塞病例中观察到支架移位。总体PTS发生率为19.3%（49/254），12.6%（32/254）的患者出现轻度症状，6.7%（17/254）的患者出现中度至重度症状，包括腿部肿胀、疼痛、沉重、瘙痒、静脉曲张和踝部溃疡。与支架再狭窄相关因素的单变量和多变量Cox回归分析见表3。
图3
单因素分析中停用抗凝剂[风险比（HR）2.49，95%CI 1.09-5.68，P=0.031]，既往DVT史（HR 4.05，95%CI 1.90−8.63，P<0.001），支架跨腹股沟韧带（HR 7.61，95%CI 3.33-17.39，P<0.001）与支架内再狭窄相关。多因素Cox回归分析证实，既往DVT史与支架内再狭窄相关（HR 2.29，95%CI 1.05-4.99，P=0.037）同时支架穿过腹股沟韧带（HR 6.70，95%CI 2.89-15.54，P<0.001）是与支架再狭窄存在显著相关因素。一年内停用抗凝剂（HR 5.03，95%CI 1.01-25.04，P=0.048）是急性支架内血栓形成相关的因素。
表4
结论
对于继发于IVCS的髂股DVT患者，在中位3年随访时间内，PCDT联合支架置入术是一种安全有效的治疗策略，PTS的发生率较低。而支架内再狭窄通常在术后一年内发生，主要是由于停用抗凝药引起的急性血栓形成。既往DVT病史和支架跨腹股沟韧带可能是支架再狭窄的预测因素
文章来源：
Zhang L, Jiang C, Chen Z, Song W, Zhao Y, Li F. Three-Year Outcomes, Risk Factors for Restenosis After Stenting for DVT Combined with Iliac Vein Compression Syndrome. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2024;30. doi:10.1177/10760296241283821
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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