基本
情况
患者男性，57岁。
主诉：血透15年余，右上肢肿胀4月。
现病史：患者自诉2005年因乏力、纳差，诊断“慢性肾脏病5期”，并行肾移植术，术后恢复良好；2010年移植肾失去功能，便开始血液透析治疗，开始使用临时导管透析，后行内瘘手术，但内瘘多次堵塞。
2015年5月，因右前臂内瘘流量减低，最大流量200ml，行右上肢动静脉内瘘球囊扩张术+自体动静脉内瘘转流术，术后伤口愈合可。目前患者每周普通透析3次，间断灌流、透析滤过，脱水1-3kg。
4月前患者出现右上肢肿胀，可见手臂静脉显露，于5月28日行右上肢动静脉内瘘球囊扩张术失败。发病以来患者无乏力、纳差，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，咳嗽、咳痰，无胸闷、气促、呼吸困难，无皮疹、口腔溃疡、关节疼痛、脱发等不适，今为进一步诊治到我院就诊，门诊以“人工动静脉瘘闭塞”收住我科。患者病程中精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，无尿，体重未见明显变化。
既往史：患者体质较差，“高血压”病史20年，最高血压达200/110mmHg，未行降压药物治疗，血压控制情况具体不详；“多囊肾”病史；否认传染病史，否认外伤史；2003年曾行“右肾移植术”；2010年行“右颈内静脉长期透析导管置入术、左前臂内瘘成型术”；2012行“右前臂内瘘成型术”；2015年行“右上肢动静脉内瘘球囊扩张术+自体动静脉内瘘转流术”，2018年行“右前臂内瘘球囊扩张术”；自诉2003年因行“右肾移植术”输血（具体不详）治疗，无过敏史。
术前
检查
术前CTA：
右头静脉及桡动脉远端见吻合口，吻合口旁头静脉钙化斑，管腔轻度狭窄；吻合口旁桡动脉非钙化斑，管腔轻度狭窄；右上肢皮下水肿。
右桡动脉未见显影。
右锁骨下动脉、肱动脉少许钙化斑，管腔未见明确狭窄。
术前造影：头静脉血流通畅，汇合至腋静脉至颈外静脉回流至上腔静脉；锁骨下静脉闭塞；上腔静脉汇入口处狭窄；右侧股静脉闭塞。
术前
讨论
初步诊断
PART/1
人工动静脉瘘闭塞 ；
头臂静脉狭窄；
尿毒症；
血液透析状态；
高血压3级；
慢性肾脏病5期。
术前评估
PART/2
初步诊断后拟于2024年5月28日，行上肢静脉球囊扩张成形术：术中经头静脉穿刺，置入5F血管鞘，造影见头静脉血流通畅，汇合至腋静脉至颈外静脉回流至上腔静脉，锁骨下静脉闭塞，上腔静脉汇入口处狭窄。
经鞘导丝引导5F单弯导管至锁骨下静脉闭塞处选择不能通过。拟穿刺右侧股静脉经下腔至上腔球囊扩张，穿刺股静脉造影显示股静脉闭塞。
9月4日血常规检查：血小板84×109/L；
生化检查：钙：2.73mmol/L、尿素：13.54mmol/L、肌酐801μmol/L；
预估肾小球滤过率：5.8mL/min/1.73m2，总蛋白63.3g/L，凝血未见明显异常。
患者动静脉瘘闭塞诊断明确，随后我科将该病例相关资料发至广州中医药大学附属医院血管介入科周忠信主任，经会诊后，拟请周主任至我院为患者进行手术。
周忠信主任手绘图
手术方案
PART/3
局麻下开通右侧锁骨下静脉+覆膜支架植入术。
手术
过程
患者仰卧位，右上肢、双侧腹股沟区及会阴部进行常规皮肤消毒、铺巾。采用利多卡因对穿刺位置进行局部麻醉，待麻醉效果满意后，经头静脉穿刺并置入5F血管鞘，经鞘造影见头静脉血流通畅，锁骨下静脉闭塞。
以利多卡因于左侧腹股沟韧带中点下方3cm处行局部浸润麻醉，局麻效果满意后，运用seldinger技术穿刺左股静脉成功后置入6F血管鞘，经鞘造影见左侧髂外静脉狭窄、局部闭塞。
插入5F单弯导管，泥鳅导丝引导经右房上腔静脉至右侧头臂静脉，见右侧锁骨下静脉至头臂静脉闭塞，局部狭窄，遂更换260cm导丝及10F血管鞘， 经鞘置入百多力8×80mm球囊扩张左侧髂静脉，扩张后造影示狭窄得到明显好转，随后撤出球囊及鞘，经导丝引导更换库克导入器；
于右侧颈部定位穿刺颈外静脉，并置入5F鞘，造影明确颈外静脉增粗，鞘穿刺套件经颈外静脉穿刺至右侧头静脉，将0.18导丝超选通过至上腔静脉。
经左侧股静脉鞘抓捕器至上腔抓捕0.18导丝至左股静脉鞘引出，经导丝引导选择百多力5×120mm球囊扩张穿刺通道，球囊引导库克12F鞘管经穿刺点至颈外静脉内，经鞘260cm导丝超选至肱静脉。
经导丝置入戈尔腹主动脉覆膜血管内支架系统，前端位于颈外静脉、近端位于右侧头臂静脉内，释放后选择用天鸿盛捷12×80mm球囊对支架进行扩张。
扩张后造影示支架通畅性良好。术中患者生命体征平稳，随后撤出导丝及血管鞘，术毕拔除导管和鞘，确认无残留，穿刺点压迫上血后加压包扎。
术后
情况
患者术后维持血液透析，予口服铝镁匹林1片/天，进行抗血小板治疗。术后1周患者术口恢复良好，右上肢肿胀明显消退。
术者体会
动静脉瘘 （arteriovenous fistula，AVF） 是血液透析 （hemodialysis，HD） 患者的首选血管通路 。然而，AVF创建后常发生狭窄，进而导致AVF功能障碍或闭塞。
随着血管腔内技术的发展，目前经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty， PTA）已成为AVF狭窄的首选治疗方案。但是狭窄需要反复进行PTA来维持其通畅。面对患者锁骨下静脉闭塞这一难题，常规导丝导管技术仿佛遇到了“天堑”，无法跨越。
因此采用锐性穿刺开通的方式，就如同一把“利剑”，开辟出生命通道。而覆膜支架的置入，就像是为患者的生命之河筑起了一道坚固的“堤坝”，支架前端位于颈外静脉、近端位于右侧头臂静脉内，能够有效解决人工动静脉瘘闭塞同时预防再狭窄的可能性。
团队介绍
普洱市人民医院肝胆胰外科（血管外科、介入科）建有中山大学肿瘤防治中心高飞教授专家工作站及云南省第一人民医院龚昆梅教授专家工作站，科室还是上海第九人民医院血管外科医疗联盟体，云南省门静脉高压联盟成员单位。擅长血管外科疾病的诊断治疗，尤其在下肢静脉曲张的微创治疗、主动脉夹层的诊治、腹主动脉瘤的诊治、糖尿病下肢动脉硬化的诊治和发病机制研究、血液透析通路的建立与维护等方面有较丰富经验。介入治疗基本全部覆盖，如经颈静脉门体分流术（Tips术）、食道支架/肠道支架置入术、肿瘤的灌注化疗及栓塞术等。
病例整理
王江辉
普洱市人民医院
硕士研究生，住院医师。
普洱市人民医院
昆明理工大学附属医院
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