“
布-加综合征
”
布-加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）是指肝后段下腔静脉或（和）肝静脉狭窄或完全闭塞的病变。临床上主要表现为肝大，进行性肝功能损害和大量腹水，严重的患者可出现上消化道出血、呕血和黑便，晚期患者均并发肝硬化。本文将介绍经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）治疗布-加综合征的手术要点。
1
经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）
经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS），是采用特殊腔内血管器械，经颈静脉途径建立肝内位于肝静脉和门静脉主要分支的人工分流通道，并置入金属支架以维持其永久通畅的一种手术方式（图1）。
图1：经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）
2
适应证
主要适应证如下：
多支肝静脉广泛阻塞型布-加综合征，这是由于该类型的肝静脉主干全程闭塞，从而无法进行肝静脉成形术，门静脉高压的临床症状和体征较重者为TIPS治疗的适应证；
肝或下腔静脉开通失败者；采用多种途径行肝或下腔静脉反复开通失败者可考虑行TIPS治疗；
肝静脉型布-加综合征合并肝静脉充满血栓且溶栓治疗失败者。
3
禁忌证
肝功能不全，严重黄疸（血清胆红素>855μmol/L）；
肝性脑病Ⅰ级以上患者；
肝癌，多发性肝囊肿；
心肺功能不全；
凝血机制障碍；
颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成；
肝动脉灌流不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或闭塞者。
4
手术要点、难点及对策
造影并测量下腔静脉压力
穿刺右侧颈内动脉，于透视下插管至右侧肝静脉，注入少量造影剂以了解肝静脉和下腔静脉的关系并测量下腔静脉压力。
肝内穿刺与门静脉造影流程
在导丝引导下交换导管鞘，插入改进的Ross针。针尖宜先在硬物上适当加压使之稍有弯曲，以免引入时刺破导管鞘。
将穿刺针经导管鞘置入右肝或中肝静脉内，针尖朝向腹侧，以胸壁金属标记为靶向，向门静脉右干行肝内穿刺。边退针边抽吸，如抽出血液则注射少量造影剂，若门静脉分支显影，则表示穿刺成功。随即经穿刺针置入加强导丝送至门静脉主干并到达脾静脉，拔出穿刺针后沿导丝置入多功能导管测量门静脉压力，从而计算出门肝静脉压力梯度，后行门静脉造影。此时可见胃底静脉曲张显影，并显示门静脉及肝脉的分流通道。
肝静脉-门静脉穿刺通道扩张
拔除造影管，沿导丝插入直径7mm的球囊扩张导管，并置入肝静脉及门静脉间的穿刺通道内，将肝组织通道扩张至10mm。由于该操作常导致患者剧痛，因此应适量注射替啶止痛。
置入支架
扩张满意后（一般扩张2-3次），置入45cm 11F导管鞘，经此导管鞘向肝组织通道内准确置入Palmaz或Wallatent支架。
将Palmaz支架放在球囊中心部送入穿刺通道内后加压扩张球囊至10mm左右，随后将球囊减压，支架即保持在预定位置；
Wallatent支架为自动扩张式，将支架送至预定位置后脱出，支架将自动扩张至原设计口径。
支架置入完毕即行门静脉造影，显示门-体静脉分流成功（图2）。此时食管贲门周围静脉曲张应不显影，如仍见静脉曲张，可经Cobra导管向冠状静脉内插管注入硬化剂丙烯酸异丁酯与碘油（按0.8:1体积比例）混合液1-2ml。测量门静脉压，一般门静脉压应降至1.6kPa以下。
图2：TIPS术前和术后示意图
A.TIPS术前；B.TIPS 术后
移除导管
拔除导管，在颈内静脉留置一短导管作为维持静脉输液的通道，并用消毒不干胶敷料进行封闭。
术中注意事项
经肝静脉穿刺门静脉分支时，如穿刺到肝包膜外，应及时退针，切忌扩张穿刺道，一般不会导致严重后果。
选择置入的支架大小应根据门静脉压值选择，一般认为支架置入后，门-体压差以在13-20cmH2O（1.3-2.0kPa）为佳。因此，门-体压差较高时，可置入10mm的支架或8mm的支架。
食管静脉曲张严重、消化管反复出血者，可在手术室，经门静脉主干超选择插管入胃冠状静脉并行硬化栓塞治疗（PTCO）。
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
PREVIOUS REVIEW
一键进入血管和介入医师交流社区
扫码进入血管和医介大咖交流群
