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布-加综合征
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布-加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）是指肝后段下腔静脉或（和）肝静脉狭窄或完全闭塞的病变。临床上主要表现为肝大，进行性肝功能损害和大量腹水，严重的患者可出现上消化道出血、呕血和黑便，晚期患者均并发肝硬化。本文将介绍经皮下腔静脉成形术与支架置入术治疗布-加综合征的手术要点。
1
适应证
主要适应证如下：
原发性下腔静脉梗阻，膜性或节段性不完全梗阻者为最佳适应证；
肝静脉开口处狭窄病变；
介入术后或根治术后下腔静脉或肝静脉再狭窄时。
2
禁忌证
肝段下腔静脉或肝静脉内存在血栓者（新鲜血栓忌立即行直接破膜扩张，血栓量少且为陈旧性附壁时可尝试手术治疗）；
肝静脉或下腔静脉长段阻塞且合并双侧髂静脉病变；
下腔静脉近心段迂曲，轴线偏移；
下腔静脉闭塞段钙化；
下腔静脉腔内肿瘤或肿瘤栓子造成的梗阻性病变；
由肝尾叶肥大造成的假性下腔静脉狭窄。
3
手术要点、难点及对策
术前准备
患者仰卧于X射线检查台上，或以超声代替X线监测，双侧腹股沟、会阴及下腹部常规消毒，铺无菌孔单，以10ml 1%利多卡因在穿刺点周围做局部浸润麻醉。
插管造影
经腹股沟韧带中点下1.5cm处，以Seldinger技术行股静脉逆行穿刺，随后插入导丝并推出穿刺针，经导丝插入带阀导管鞘，从侧管注入稀释肝素溶液（10U/ml），从导管鞘内插入猪尾巴导管，进行下腔静脉造影和测压。
导丝、导管通过阻塞段
导丝直接通过
对于造影显示非完全性阻塞的病变（可见造影剂呈喷射状经狭窄口通过），联合应用导管和导丝，调整导丝方向多可通过阻塞段。一般选用椎动脉导管直头导管和超滑导丝。
导丝钻挤法
造影剂显示完全性阻塞的患者，包括膜性阻塞和大部分节段性阻塞，由于阻塞段多存在潜在腔隙和小孔。因此，对绝大部分患者可采用钻挤法将导丝穿过阻塞段。
穿刺法
适用于钻挤法失败的坚硬膜性或节段性闭塞患者。常用导丝硬头、房间隔穿刺针或TIPSS穿刺针。采用房间隔穿刺针时，由于针尖较细且存在端孔，穿刺后立即注射造影剂判定位置，较为安全。穿刺时先将穿刺针按静脉走行方向塑形，在双向透视下用穿刺针刺入病变中心部，每次进针0.5-1cm。通过结合正侧位观察，确定位置正确后再继续进针，直至病变段完全穿通。
当导丝经过静脉阻塞段，并判定位置正确后，引入导管，并将导管通过阻塞段。对于造影显示非完全梗阻的患者，采用直接法通过导丝后，导管较易跟进。如为完全性梗阻，导管直接跟进较困难，可选用长扩张管或以4F导管通过。
球囊导管扩张
在行球囊导管扩张前，必须进一步明确位置，确认无误后才能进行扩张。在引入超硬导丝后，拔除导管，引入球囊导管。在腔静脉扩张前可经静脉给予呋塞米等利尿药物，并密切监视心脏功能变化，同时准备强心药品，以防扩张成功后大量淤积血液迅速回流至心脏，造成充血性心力衰竭。球囊直径应稍超过邻近狭窄段正常血管的最大内径。球囊长度应明显超过狭窄段。
将球囊导管的中央位置置于阻塞部位，随后抽取稀释的造影剂注入球囊内，扩张球囊。扩张时可见阻塞段对球囊的压迹呈“蜂腰”状（图1B）。加压至“蜂腰”消失（图1C），阻塞为膜性阻塞时，可有突破感。维持1-2分钟后，回抽造影剂，使球囊回缩。可反复扩张2-3次。
图1：布加综合征腔内治疗
A.导丝通过下腔静脉阻塞段；B.球囊通过下腔静脉阻塞段；C.球囊扩张；D.支架置入。
扩张后可拔除球囊导管，引入造影导管。再次测量并记录阻塞段远心端的静脉压，随后行静脉造影，观察扩张后阻塞段开通和侧支循环减少的情况。
支架的放置
拔出造影导管，沿导丝送入支架并释放，透视下反复核对病变与支架位置是否吻合。一般要求支架分别超出狭窄两端1-2cm。固定支架释放系统，嘱患者屏气，在透视下缓慢后撤外套管，使得支架逐步展开。释放过程一旦发现其发生前后位移，应立即调整位置。同时需要注意下腔静脉的支架近心端不能进入右心房。造影证实支架位置是否合适，血流是否通畅，最后移除导丝，并对伤口进行加压止血，敷料覆盖。
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
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