慢性肢体威胁性缺血（CLTI）是外周动脉疾病（PAD）的终末期，其特点为静息痛、坏疽或下肢溃疡。如不进行治疗，约有25%的患者将面临截肢，另有25%的患者将在一年内死亡。
目前的治疗方式主要是通过下肢旁路手术（LEB）或血管内外周血管介入治疗（PVI）进行血管重建。血管重建方法的选择需平衡患者的偏好与手术短期及长期风险-收益比，合并症常常使风险与收益的评估变得复杂。其中，慢性肾病（CKD）影响着约24%的CLTI患者，并且会使主要截肢风险加倍，血管重建后的早期死亡率提高三倍。尽管CLTI合并CKD患者经常需要通过血运重建来保留肢体，但LEB/PVI治疗后结果的比较数据有限。对于CLTI合并CKD患者，尤其是晚期CKD患者，由于感知到的风险，通常采用血管内治疗作为优先的方法，尽管BEST-CLI的近期结果表明LEB对患者有益。
考虑到CLTI合并CKD患者选择血管重建术策略的不确定性，本研究目的是比较LEB/PVI治疗CLTI合并CKD患者后30天全因死亡率和30天截肢结果以及5年全因死亡率和5年截肢结果。
慢性肾病（CKD）状况并未影响激光消融术（LEB）与经皮静脉腔内成形术（PVI）之间关于30天或5年全因死亡率和截肢风险的关联。无论CKD状况如何，与PVI相比，LEB患者的5年全因死亡率和30天截肢风险均较低。
研究人群及方法
本研究纳入了来自血管质量倡议（VQI）注册中心经皮静脉腔内成形术（PVI）和激光消融术（LEB）的膝下外周血管手术。
纳入标准
2014年1月1日至2019年12月31日之间的慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的首次手术；
患者年龄≥18岁；
治疗部位为膝下血管；
患者Rutherford分级在4-6级。
排除标准
数据缺失率高的患者；
轮椅束缚或卧床不起；
非择期手术；
CKD分期缺失；
数据缺失的患者。
在这项研究中，CKD定义为eGFR<60mL/min/1.73m2，根据肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）指南的规定。CKD的各个阶段，定义如下：
1期和2期（eGFR>60mL/min/1.73m2，但存在蛋白尿）；
3期（eGFR 30-60）；
4期（eGFR 15-29）；
5期（eGFR<15）或需要透析。
在这项研究中，CKD严重程度分为无CKD（eGFR>60mL/min/1.7m2）、非严重CKD（eGFR 30-60mL/min/1.73m2）和严重CKD（CKD4期和5期，eGFR<30mL/min/1.73m2或透析）。主要结局为30天全因死亡率、30天截肢、5年全因死亡率和5年截肢。使用Kaplan-Meier和Cox比例风险模型评估CKD对LEB/PVI患者30天和5年的死亡率风险影响。对于截肢，使用累积发生率函数和Fine-Gray模型来解释竞争死亡风险。
研究结果
纳入4084例患者（每个治疗组1957例）。具体流程见图1。
图1
在倾向匹配的队列中，无CKD患者2013例（49.3%）、非严重CKD患者1253例（30.7%）、严重CKD患者818例（20.0%）。在严重CKD组中，78.4%的患者接受了透析治疗（表1）。
表1
中位随访时间为19.7个月[四分位间距（IQR）7.9-37.7]。14例患者（0.3%）在30天的随访中丢失。5年后，397例（9.7%）患者失去随访。
30天全因死亡率和截肢率
术后30天时，粗死亡率为2.5%（104例）。当比较LEB和PVI时，无CKD患者（1.4% vs. 1.1%，p=0.63）、非严重CKD患者（2.7% vs. 2.6%，p=0.84）和严重CKD患者（4.7% vs. 6.3%，p=0.38）的LEB/PVI的30天累积死亡率没有差异（图2-c）。无论CKD状态如何，30天全因死亡风险（HR 0.94，95%可信区间[CI] 0.63-1.42，p=0.78）与LEB /PVI之间没有关联。没有观察到非严重CKD或严重CKD与LEB/PVI在死亡率方面的显著相互作用（相互作用p分别为0.75，0.32）。
图2
此外，在CKD的各个阶段，LEB/PVI患者30天截肢的累积发生率没有差异（无CKD: 1.7% vs. 2.3%，p=0.39；非严重CKD：1.0% vs. 1.6%，p=0.47；严重CKD: 3.7% vs. 6.7%，p=0.20）（图3a-c）。然而，与PVI相比，LEB与30天截肢风险较低相关（sHR 0.66，95%CI 0.44-0.97，p=0.160）。与30天死亡率类似，没有观察到非严重CKD或严重CKD与LEB与PVI截肢之间的显著相互作用（相互作用p分别为0.91和0.68）。
图3
5年全因死亡率和截肢率
5年时，粗死亡率为35.7%（1460例），27.4%的患者（1121例）未截肢死亡。与PVI相比，无CKD患者进行LEB（42.3% vs. 49.3%，p=0.04）和严重CKD患者进行LEB（82.4% vs. 87.0%，p<0.01）的累积死亡率较低。非严重CKD患者行LEB与PVI的累积死亡率无差异（63.8% vs. 62.9%，p=0.12）（图4a-c）。无论CKD状态如何，LEB与5年全因死亡风险较低相关（HR 0.79，95%CI 0.71-0.88，p<0.001）。与30天的结果相似，没有观察到CKD与LEB/PVI术后死亡率方面的显著相互作用（非严重CKD相互作用p=0.84，严重CKD相互作用p=0.23）。
图4
发现无CKD患者LEB/PVI的累计截肢发生率无差异（20.5% vs. 18.5%，p=0.93），非严重CKD患者（17.9% vs. 18.5%，p=0.96）和严重CKD患者（39.0% vs. 35.9%，p=0.87）（图5a-c）。无论CKD状态如何，LEB和PVI的截肢没有差异（sHR 1.03, 95%CI 0.89-1.20，p=0.69）。此外，没有观察到CKD与LEB/PVI在截肢方面的显著相互作用（非严重CKD相互作用p=0.82，严重CKD相互作用=0.91）。
图5
结论
在这项对CLTI患者的现实世界研究中，不仅发现有无合并CKD并没有改变LEB/PVI与30天或5年全因死亡率/截肢之间的关系，同时CKD状态也不影响LEB/PVI与30天或5年全因死亡率和截肢之间的关系。无论CKD状态如何，与PVI患者相比，LEB患者的5年全因死亡率和30天截肢的风险较低。本研究结果可能有助于指导CLTI合并CKD患者的治疗决策。
文章来源：
Cleman J, Sierra JG, Romain G, Capuano B, Scierka L, Callegari S, Jacque F, Peri-Okonny P, Nagpal S, Smolderen KG, Mena-Hurtado C, Comparison of Mortality and Amputation after Lower Extremity Bypass vs. Peripheral Vascular Intervention in Patients wih Chronic Limb-Threatening Ischemia and Comorbid Chronic Kidney Disease, Journal of Vascular Surgery （2024）, doi: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2024.04.016.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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