慢性肢体威胁性缺血(CLTI)是外周动脉疾病(PAD)的终末期,其特点为静息痛、坏疽或下肢溃疡。如不进行治疗,约有25%的患者将面临截肢,另有25%的患者将在一年内死亡。
目前的治疗方式主要是通过下肢旁路手术(LEB)或血管内外周血管介入治疗(PVI)进行血管重建。血管重建方法的选择需平衡患者的偏好与手术短期及长期风险-收益比,合并症常常使风险与收益的评估变得复杂。其中,慢性肾病(CKD)影响着约24%的CLTI患者,并且会使主要截肢风险加倍,血管重建后的早期死亡率提高三倍。尽管CLTI合并CKD患者经常需要通过血运重建来保留肢体,但LEB/PVI治疗后结果的比较数据有限。对于CLTI合并CKD患者,尤其是晚期CKD患者,由于感知到的风险,通常采用血管内治疗作为优先的方法,尽管BEST-CLI的近期结果表明LEB对患者有益。
考虑到CLTI合并CKD患者选择血管重建术策略的不确定性,本研究目的是比较LEB/PVI治疗CLTI合并CKD患者后30天全因死亡率和30天截肢结果以及5年全因死亡率和5年截肢结果。
慢性肾病(CKD)状况并未影响激光消融术(LEB)与经皮静脉腔内成形术(PVI)之间关于30天或5年全因死亡率和截肢风险的关联。无论CKD状况如何,与PVI相比,LEB患者的5年全因死亡率和30天截肢风险均较低。
研究人群及方法
本研究纳入了来自血管质量倡议(VQI)注册中心经皮静脉腔内成形术(PVI)和激光消融术(LEB)的膝下外周血管手术。
纳入标准
2014年1月1日至2019年12月31日之间的慢性肢体威胁性缺血(CLTI)的首次手术;
患者年龄≥18岁;
治疗部位为膝下血管;
患者Rutherford分级在4-6级。
排除标准
数据缺失率高的患者;
轮椅束缚或卧床不起;
非择期手术;
CKD分期缺失;
数据缺失的患者。
在这项研究中,CKD定义为eGFR<60mL/min/1.73m2,根据肾脏疾病改善全球结局(KDIGO)指南的规定。CKD的各个阶段,定义如下:
1期和2期(eGFR>60mL/min/1.73m2,但存在蛋白尿);
3期(eGFR 30-60);
4期(eGFR 15-29);
5期(eGFR<15)或需要透析。
在这项研究中,CKD严重程度分为无CKD(eGFR>60mL/min/1.7m2)、非严重CKD(eGFR 30-60mL/min/1.73m2)和严重CKD(CKD4期和5期,eGFR<30mL/min/1.73m2或透析)。主要结局为30天全因死亡率、30天截肢、5年全因死亡率和5年截肢。使用Kaplan-Meier和Cox比例风险模型评估CKD对LEB/PVI患者30天和5年的死亡率风险影响。对于截肢,使用累积发生率函数和Fine-Gray模型来解释竞争死亡风险。
研究结果
纳入4084例患者(每个治疗组1957例)。具体流程见图1。
图1
在倾向匹配的队列中,无CKD患者2013例(49.3%)、非严重CKD患者1253例(30.7%)、严重CKD患者818例(20.0%)。在严重CKD组中,78.4%的患者接受了透析治疗(表1)。
表1
中位随访时间为19.7个月[四分位间距(IQR)7.9-37.7]。14例患者(0.3%)在30天的随访中丢失。5年后,397例(9.7%)患者失去随访。
30天全因死亡率和截肢率
术后30天时,粗死亡率为2.5%(104例)。当比较LEB和PVI时,无CKD患者(1.4% vs. 1.1%,p=0.63)、非严重CKD患者(2.7% vs. 2.6%,p=0.84)和严重CKD患者(4.7% vs. 6.3%,p=0.38)的LEB/PVI的30天累积死亡率没有差异(图2-c)。无论CKD状态如何,30天全因死亡风险(HR 0.94,95%可信区间[CI] 0.63-1.42,p=0.78)与LEB /PVI之间没有关联。没有观察到非严重CKD或严重CKD与LEB/PVI在死亡率方面的显著相互作用(相互作用p分别为0.75,0.32)。
图2
此外,在CKD的各个阶段,LEB/PVI患者30天截肢的累积发生率没有差异(无CKD: 1.7% vs. 2.3%,p=0.39;非严重CKD:1.0% vs. 1.6%,p=0.47;严重CKD: 3.7% vs. 6.7%,p=0.20)(图3a-c)。然而,与PVI相比,LEB与30天截肢风险较低相关(sHR 0.66,95%CI 0.44-0.97,p=0.160)。与30天死亡率类似,没有观察到非严重CKD或严重CKD与LEB与PVI截肢之间的显著相互作用(相互作用p分别为0.91和0.68)。
图3
5年全因死亡率和截肢率
5年时,粗死亡率为35.7%(1460例),27.4%的患者(1121例)未截肢死亡。与PVI相比,无CKD患者进行LEB(42.3% vs. 49.3%,p=0.04)和严重CKD患者进行LEB(82.4% vs. 87.0%,p<0.01)的累积死亡率较低。非严重CKD患者行LEB与PVI的累积死亡率无差异(63.8% vs. 62.9%,p=0.12)(图4a-c)。无论CKD状态如何,LEB与5年全因死亡风险较低相关(HR 0.79,95%CI 0.71-0.88,p<0.001)。与30天的结果相似,没有观察到CKD与LEB/PVI术后死亡率方面的显著相互作用(非严重CKD相互作用p=0.84,严重CKD相互作用p=0.23)。
图4
发现无CKD患者LEB/PVI的累计截肢发生率无差异(20.5% vs. 18.5%,p=0.93),非严重CKD患者(17.9% vs. 18.5%,p=0.96)和严重CKD患者(39.0% vs. 35.9%,p=0.87)(图5a-c)。无论CKD状态如何,LEB和PVI的截肢没有差异(sHR 1.03, 95%CI 0.89-1.20,p=0.69)。此外,没有观察到CKD与LEB/PVI在截肢方面的显著相互作用(非严重CKD相互作用p=0.82,严重CKD相互作用=0.91)。
图5
结论
在这项对CLTI患者的现实世界研究中,不仅发现有无合并CKD并没有改变LEB/PVI与30天或5年全因死亡率/截肢之间的关系,同时CKD状态也不影响LEB/PVI与30天或5年全因死亡率和截肢之间的关系。无论CKD状态如何,与PVI患者相比,LEB患者的5年全因死亡率和30天截肢的风险较低。本研究结果可能有助于指导CLTI合并CKD患者的治疗决策。
文章来源:
Cleman J, Sierra JG, Romain G, Capuano B, Scierka L, Callegari S, Jacque F, Peri-Okonny P, Nagpal S, Smolderen KG, Mena-Hurtado C, Comparison of Mortality and Amputation after Lower Extremity Bypass vs. Peripheral Vascular Intervention in Patients wih Chronic Limb-Threatening Ischemia and Comorbid Chronic Kidney Disease, Journal of Vascular Surgery (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2024.04.016.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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