引言
针对需要切除下段食管的食管胃连接部癌，近年来尝试通过经腹途径进行纵隔内食管胃吻合。然而，在纵隔高位进行吻合时，由于视野不佳且术野狭窄，操作难度较大。另一方面，胸腔内食管胃管吻合法是针对下段食管癌的成熟术式，可在胸腔镜下通过良好的术野安全实施。
在我院，对于浸润下段食管超过2 cm的食管胃连接部癌，采取腹腔镜下胃管制作、胸腔镜下食管切除及食管胃管吻合（Ivor-Lewis术式）。目前，胸腔操作多在机器人辅助下完成，而吻合操作则结合胸腔镜进行混合式手术。本文将以该手术步骤为主线，概述该重建技术的要点。
Ⅱ. 手术方法
1. 手术步骤
首先进行腹腔镜下胃管制作，具体步骤如下：
• 切离大网膜
• 处理胃大网膜左动静脉
• 切离胃膈间膜
• 切离胃脾间膜
• 切离右侧胃结肠间膜
• 腹侧下纵隔清扫
• 切离胃
• 胰上缘清扫
• 背侧下纵隔清扫
• 固定左侧横结肠（预防裂孔疝）
在制作胃管时，需特别注意避免损伤大网膜动静脉弓形结构。腹部操作完成后，将患者体位调整为俯卧位，进行次全食管切除。具体步骤如下：
• 纵隔清扫
• 食管离断
• 食管胃管吻合
• 闭合共通孔
• 用大网膜和胃脾间膜覆盖吻合部
• 正中固定管胃
在确认管胃适当张力并选择血流较好的部位进行吻合后，完成胸腔操作。随后将患者体位调整为仰卧位，取出标本及多余的胃管，手术结束。
2. 腹部操作
a）体位与操作孔布局
患者采取截石位，操作采用类似于腹腔镜胃切除的五孔布局（图1）。进行结肠系膜松解时，术者站在患者左侧，其余操作则站在患者右侧完成。
b）大网膜切离及尾侧胃脾间膜切离
在确保完整保留大网膜动静脉弓形结构的前提下，为避免制作管胃部分的损伤，助手用右手钳子抓住胃前壁的小弯侧展开操作。术者在确认弓形结构的同时，切开并分离大网膜，随后处理胃左大网膜动静脉。接着，在尽可能靠近脾脏的一侧切离尾侧胃脾间膜。
c）胃膈间膜切离及头侧胃脾间膜切离
在切离头侧胃脾间膜前，需先剥离胃背侧的生理性粘连。助手抓住胃穹窿部后壁的小弯侧并提拉，术者切离胃左胰襞的远端区域，打开胃膈间膜，直至到达脾上极的间隙。此操作可拉伸胃脾间膜，从而安全切离头侧胃脾间膜（图2）。切离下来的胃脾间膜脂肪组织将用于术后胸腔操作时覆盖食管管胃吻合部，因此应尽量靠近脾脏一侧切离，并使更多脂肪组织附着于胃管侧。
d）十二指肠松解
将大网膜切开向右侧延伸，网膜囊的右界以外部分切离结肠系膜，暴露十二指肠。为确保管胃能够充分抬高，需剥离直至下行段十二指肠完全显露。同时，剥离胃后壁的粘连直至接近胃十二指肠动脉附近区域。
e）腹侧下纵隔清扫
切开小网膜，暴露食管裂孔区域。术者沿右膈脚至裂孔腹侧的横膈膜范围，约半周范围内切除约5mm的横膈膜组织，并进行腹侧下纵隔清扫（图3）。
f）胃切离
术者确认流入胃小弯的左右胃动脉的末端分支后，处理胃右动脉的末端分支，从此处开始切离胃（图4a）。使用线型切割吻合器（本科使用Signia TM紫色型号），第一发使用45 mm器械调整胃管直径至约4cm（图4b），第二发及之后使用60mm器械。在此过程中，助手需用钳子温和展开胃，使前后壁切割均匀，且与大弯平行（图4c）。胃切离完成后，通过将脐部切口延长至约4cm并安装保护器，温和地将制作好的胃管引出体外，用浆膜肌层缝合埋藏吻合钉线。
g）胰上缘清扫及背侧下纵隔清扫
完成胰上缘清扫后，进行背侧下纵隔清扫。在确认食管裂孔的开口足够宽以便于管胃抬升后，将制作好的胃管远端部分推入纵隔内。同时，将大弯的部分脂肪组织也一并推入纵隔内，以便于胸腔内的抬升操作更顺利（图4d）。
h）横结肠固定及腹部操作结束
为防止术后裂孔疝，使用不可吸收缝线将左侧横结肠固定于左腹壁。术者对脐部小切口进行临时闭合，并在所有手术切口处贴敷敷料，腹部操作结束。
3. 胸部操作
患者采取右上肢抬高的俯卧位，胸部操作在机器人辅助下进行。
a) 端口配置
在第9、7、3肋间插入8 mm的da Vinci®端口，第5肋间插入12 mm的da Vinci®端口。助手的端口插入在第6肋间（图5）。
b) 食管离断
完成纵隔清扫后，在大动脉弓水平附近切断食管。切断前，用长约4 cm的线确认残余食管已充分游离（图6）。通过第5肋间端口插入45mm的da Vinci®蓝色吻合器，将食管横向切断。切下的标本通过膈肌裂孔送回腹腔内。需要注意，提起的管胃不能回到腹腔中。将食管断端向尾侧牵引，在预定吻合部位附近的胸壁胸膜上做标记（图7，＊）。使用单极剪刀凝固切开食管断端右侧的三分之一，暴露食管腔。为防止吻合时黏膜脱垂，用两针全层缝合支持线固定切开的食管壁。切口的吻合器断端需保留，供后续抓取使用。
c) 准备食管-管胃吻合（图7）
管胃通过胸腔镜操作提起到胸腔内，提起时需小心避免胃管受力过大。确保胃管的吻合器线位于右侧（视野方向），以确认其未发生扭转。在牵引胃管时，根据胸壁上标记的吻合位置（图7，＊），标记管胃大弯后壁的吻合器插入口。此插入口与前端距离约4cm，在该点用Signia™ purple 60mm吻合器切断胃管。切下的多余管胃经膈肌裂孔送回腹腔，稍后回收。切断的管胃端用浆膜层肌层缝合，防止术后肺瘘发生。
d) 吻合（图8a）
在胃管大弯后壁的标记点用超声凝固切开装置开孔，并吸出胃内容物。吻合器插入时需尽量与管胃平行，通过第9肋间端口插入。在体型较大的患者中，吻合器可能无法到达，此时可将端口扩大约2mm，并直接插入装有purple 30 mm的Signia™吻合器。吻合器的砧板部分插入管胃中，与胃大弯保持平行。助手将食管断端的吻合器尾端抓起抬高，术者右手器械进入食管内腔，确保吻合器的砧板正确插入。确认吻合器完全到位且无台阶后完成吻合操作。
e) 闭合共同孔
重新连接机器人设备，闭合共同孔。利用第4臂将胃大弯的脂肪组织向背侧抬高，以使共同孔旋转到正面视野，便于闭合操作（图8b）。使用3-0 Vicryl®线，从大弯侧开始逐层结节缝合，约缝10针完成闭合（图8c）。
若在胸腔镜下完成共同孔闭合，受限于端口位置和吻合位置的关系，器械活动受限，缝合操作难度较高。可采用体外结扎法，用3-0 PDS线将共同孔两端缝合，并通过奇静脉弓附近的背侧和第3肋间端口牵引以调整位置。背侧部分用反向缝针缝合，腹侧部分用正向缝针缝合，确保完成可靠的全层缝合。
f) 覆盖吻合部（图8d）
将胃脾韧带及其包含的脂肪组织拉至吻合部，并以3-0 Vicryl线多针固定。此操作可在术后避免吻合部发生漏出进入胸腔，防止病情恶化。
g) 胃管固定及放置引流管
为防止胃管移位至右侧胸腔，用2-0不可吸收线将胃管后壁固定于胸膜上，缝2至3针（图9）。从第6肋间插入引流管，向肺尖部引流，完成胸部操作。
4. 腹部操作
患者再次调整为仰卧位，使用腹腔镜操作回收切除的标本及多余的管胃，随后关闭手术切口，结束手术。
Ⅲ．术后管理
术后第3至4天进行经口造影检查，以评估吻合部情况及吞咽功能。如果检查无异常，患者可以开始经口进食。引流管在引流量减少至150 mL/天以下时拔除。
结语
本文介绍了本科室使用线形吻合器实施的胸腔内食管-胃管吻合（Ivor-Lewis手术）的手术方法。曾一度尝试在机器人辅助下完成所有吻合操作，但由于机器人钳操作胃管升举时容易造成损伤，以及吻合器与钳子的干扰等问题，目前我们将部分操作改为胸腔镜辅助，以提高操作的稳定性。
本术式中获得良好生活质量（QOL）的关键是术后避免反流症状和胃管排空延迟。反流症状在上纵隔吻合时几乎不会成为问题，因此即便适用于食管胃结合部癌，我们也不会刻意保留较长的食管，而是在上纵隔进行吻合操作。为预防胃管排空延迟，我们认为切除多余的胃管以避免松弛吻合，以及将胃管固定在胸膜上以防其移位至右胸腔是至关重要的。
