前言
食管切除术后，吻合口瘘和吻合口狭窄是主要的并发症，不仅显著影响短期预后，还对患者的长期生活质量（QOL, quality of life）产生重要影响。在食管癌术后食管重建中，由于管胃壁内血流丰富，通常被作为首选。然而，即便在近期发布的**全国临床数据库（NCD, National Clinical Database）**登记的病例中，吻合口瘘的发生率仍然高达13.7%，这表明提高食管重建的成功率仍是食管外科医生亟需解决的课题之一。
在管胃重建过程中，食管管胃吻合的方式包括手工缝合吻合（HS吻合）、环形吻合器（circular stapler, CS吻合）和直线吻合器（linear stapler, LS吻合）等。根据荟萃分析，LS吻合在吻合口瘘的发生率方面显著低于HS吻合。此外，有研究表明，CS吻合的吻合口狭窄发生率更高。
关于LS吻合，目前已报道的方法包括三角吻合、Collard法和重叠吻合法（overlap法）。我们采用了三角吻合技术，并在此基础上发展了一种将三边外翻的改良方法——三边外翻三角吻合，作为标准手术方式。本文将概述我们医院在食管胃管吻合中实施三边外翻三角吻合的具体手术步骤及关键点，同时展示该技术的治疗效果。
Ⅰ. 三边外翻三角吻合的适应症
如前所述，本院优先选择三边外翻三角吻合术。然而，进行后壁外翻时，需要残余食管及提升的胃管有一定的松弛度。如果松弛度不足，后壁外翻困难时，根据具体病例和情况，可选择不进行后壁外翻的传统二边外翻三角吻合，或者采用CS吻合或HS吻合。
Ⅱ. 手术技术
1. 管胃的制作与提升
在腹腔镜下进行腹部淋巴结清扫及胃的游离操作。为了制作带蒂的大网膜瓣，大网膜需要从结肠附着部剥离，并尽可能在胃上保持大网膜的附着。在清扫胰腺上缘后，通过小切口制作直径3.5 cm的胃大弯侧细径胃管。如果患者有胃溃疡病史等可能导致胃壁内血流受损的情况，可术中使用吲哚菁绿（ICG）进行血流评估，必要时考虑亚全胃管或Roux-en-Y延长胃管的重建方案。
为了覆盖吻合部，大弯侧的大网膜应在较粗大的右胃网膜动静脉分支处制作带蒂大网膜瓣，并固定于管胃尖端。本院通常选择胸骨后路径进行重建，但对于胸骨后空间狭窄或曾接受开胸术的病例，可选择后纵隔路径重建。在提升管胃时，为避免血管损伤，将胃管放入超声探头保护套中，并用棉带牵引通过预先放置好的胸骨后路径，将胃管提升至颈部。提升过程中需注意防止胃管扭曲，并确保胃管的缝合线位于前壁稍偏右侧的位置。
2. 食管胃管吻合（第一边：后壁）
切开食管和管胃的断端，开始进行吻合操作。为了避免胃管的缝合线与三角吻合的交汇点重叠，应使胃管的缝合线位于前壁偏右的位置。在食管和管胃两侧各放置一条全层支持缝线。使用一侧的支持缝线，通过抓持钳将吻合部反转至背侧（图1a）。为便于操作，可以利用抓持钳对两侧支持缝线施加外侧张力。
接着，在两条支持缝线之间用全层缝线进行三针缝合。如果食管和管胃的直径差较大，可通过加宽管胃侧的缝合范围来调整直径差。将两侧的支持缝线向外牵引，同时将中间的三针支持缝线向上拉起，从患者右侧使用直线吻合器（LS）进行吻合（图1b）。为防止黏膜脱落，应确保三针支持缝线牢固拉起。吻合完成后，通过抓持钳将吻合部背侧恢复原位，从内腔检查吻合线是否有出血或黏膜脱落（图1c）。
3. 食管管胃吻合（第二边：右前壁）
将后壁吻合中使用的两侧支持缝线暂时移除，并在后壁吻合线外侧末端处重新放置支持缝线，以确保后续操作中能够完整切除吻合线的两端。随后，在靠近患者右侧的中央部分放置3针支持缝线，并在右侧边缘添加一条支持缝线，总计4针。牵引这4条支持缝线，将管胃小弯侧的吻合线纳入吻合范围，从患者左侧使用直线吻合器（LS）完成右前壁的缝合闭合（图2a）。
4. 食管管胃吻合（第三边：左前壁）
为了确保能够完整切除第二边吻合线左侧末端，在右前壁吻合线左侧末端处放置支持缝线。随后，由麻醉科医生从术野外插入鼻胃管，并引导至胃管内部后，在第三边中央位置放置一针支持缝线。通过提升这3条支持缝线，从患者右侧使用直线吻合器完成左前壁的缝合闭合（图2b）。
需要注意的是，吻合时如果吻合器尖端朝向头侧，可能会导致胃管一侧出现缺血区域（图3a）。因此，在第三边进行吻合时，应有意识地将吻合器从稍偏头侧方向插入，并调整其轴线使其保持直线（图3b）。操作中，用右手抓持右前壁吻合线和管胃缝合线交点附近，通过调整使其直线化，同时避免管胃缝合线与三角吻合交汇点重叠。
5. 缝合线交叉部位的补强与大网膜覆盖
使用全层缝合线对三条吻合线的交点以及管胃小弯吻合线的交点，共计4个部位进行补强后，进行漏气测试，确保吻合部位无空气泄漏（图4a）。最后，用带蒂的大网膜瓣覆盖吻合部位（图4b）。
Ⅲ．治疗效果
以下为2015年至2019年期间本院实施的食管切除术后三角吻合405例的治疗效果（表1）。
吻合口瘘和吻合部狭窄的发生率分别为5.9%和9.1%，与以往有关三角吻合的报道结果大致相当8, 9。此外，在三角吻合的病例中，通过倾向评分匹配（Propensity Score Matching）对三边外翻三角吻合与传统二边外翻三角吻合的治疗效果进行了比较。结果显示，尽管两种吻合方式在吻合口瘘的发生率方面相当，但三边外翻吻合在吻合部狭窄的发生率方面显著更低。
因此，三边外翻吻合可以被认为是一种吻合口瘘和吻合部狭窄发生率较低的安全吻合方法。
结语
本文概述了在颈部食管-管胃吻合中采用线型吻合器（LS）的三边外翻三角吻合技术。理解关键难点（Pitfall）并将操作技术规范化，对于改善治疗效果至关重要。希望本文能为这一目标的实现提供帮助。
