右上肺B2下移变异：一种特殊类型的气管支气管

即使在胸部CT图像上可以清晰观察到右上肺B²下移变异（图2a），但应用3D-CTBA技术能够更直观、更准确地观察到变异情况（图2b）。因此我们筛选了重庆医科大学附属第一医院2019年1月—2022年1月共5 280例患者，所有患者均行胸部CT扫描及3D-CTBA。纳入标准：行3D-CTBA的右上肺B²下移变异患者。

通过SOMATOM Definition Flash双源CT对每例患者行CT扫描。所有CT扫描均使用64层CT扫描仪（Siemens，Germany）进行。生成了两组图像，分别是连续的1 mm层厚和每10 mm的1 mm层厚，剂量约为3～4 mSv，并分别保存到光盘上。使用Mimics 21.0（Mimics Materialize，Belgium）分析3D-CTBA。放射科医生负责完成CT图像扫描，Mimics的2名工程师负责处理所有3D图像，胸外科医生则评估所有重建的准确性，并总结了每例患者右上肺B²下移的变异。

我们发现相比正常的影像学图像（图3a），B²下移病例的后方斜裂普遍发育较差，RS²与RS⁶互相连接（图3b① ）。在CT图像右侧方观察整个右上肺逆时针旋转（图3b② ）。此外还合并了右中肺上移，斜裂方向相对较为水平，甚至有部分病例出现水平裂方向朝上的现象（图3b④ ）。

图3　右肺影像图

a：正常右肺的右侧视图；b：B²下移型右肺的右侧视图：① 斜裂后方发育不良，RS²与RS⁶相连；② 整个右上肺逆时针旋转；③ 结节；④ 右中肺向上移动，斜裂方向相对水平，部分出现水平裂方向朝上

支气管方面，我们发现由于B²下移，导致B¹⁺³开口位置差别较大。正常的右上肺开口距离隆突通常＜2 cm[8]，因此我们将B¹⁺³开口点与隆突的距离进行支气管分型，并且将区分普通下移型和过下移型的临界值设置为2 cm。为了更清楚地了解和分析支气管的改变，我们使用Mimics软件重建以气管及支气管为中心的辅助线（图4a），标记a点为隆突，b点为右上肺B¹⁺³开口点，c点为B²开口点，并测量所有a到b点及b到c点的直线距离。根据a点和b点的位置关系以及直线距离，将B²下移变异分成以下3类：普通下移型（normal type）：B¹⁺³开口在隆突下方距隆突≤2 cm（图4b）；过下移型（over type）：B¹⁺³开口在隆突下方距隆突＞2 cm（图4c）；气管支气管下移型（tracheal-bronchus type）：B¹⁺³开口在隆突上方或与隆突同一水平（图4d）。

图4　B²下移变异分类

a：右上肺B²下移气道中心线和分叉点，测量气道中心线点a到b以及b到c的距离；b：B²普通下移型（4/6，66.7%）；c：B²过下移型（1/6，16.7%）；d：B²气管支气管下移型（1/6，16.7%）

动脉方面，肺段和亚段动脉与支气管伴行，并根据其供应的支气管肺段命名。本研究动脉主干的分支参考Nagashima右上肺动脉的命名法[8]，采用以下4个名称（图5a）：上干（trunk superior，Tr.sup）：右主肺动脉的第一分支；下干（trunk inferior，Tr.inf）：右主肺动脉的第二分支，起源于动脉的纵隔部分，位于Tr.sup的远端区域和中叶第一支动脉的近端区域之间；升支（ascending artery，A.asc）：起源于右肺动脉的叶间部分，通常从中叶第一支动脉的远端区域分支；返支（recurrent artery，A.rec）：从Tr.sup分支并穿过右上叶支气管上方到达右上肺后段的动脉。本研究中由于“A.asc”的方向和位置的特殊性，我们使用后支（posterior artery，A.post）替换“A.asc”。本研究中出现了以下2种肺动脉分支组合分型：Tr.sup+A.post（图5b）和Tr.sup+Tr.inf+A.post（图5c）。

图5　Nagashima命名法的简化动脉模型

a：Nagashima命名法的简化动脉模型[9]；b：B²下移动脉Tr.sup+A.post 型（4/6，66.7%）；c：B²下移动脉Tr.sup+Tr.inf+A.post型（2/6，33.3%）

静脉方面，静脉的命名依据Nagashima和Shimizu的命名法[9-10]，右上肺静脉的经典分支如下：（1）起源于V1b的前静脉（anterior vein，V.ant），从纵隔侧流入右上肺静脉主干；（2）源自V2a的中心静脉（central vein，V.cent）通过上叶中心（B²与B³之间）下降，然后流入右上肺静脉主干。通常右上肺V1流入V.ant，V2流入V.cent或V2t。当V1流入V.cent，V2流入V.ant时，肺段间或亚段间静脉被命名为VX。肺静脉分支分为4种类型，最常见的是前静脉伴中心静脉型（anterior with central type），且进一步将此分为两种类型：Ⅰab和Ⅰb。在Ⅰab型中，V.ant来源于V1a和V1b（图6a）；在Ⅰb型中，V.ant仅起源于V1b，而V1a被命名为VX1a，并流入V.cent（图6b）；中心静脉型（central type）为V1和V2流入V.cent（图6c）；前静脉型（anterior type）为V1和V2引流至V.ant（图6d）。在B²下移的患者中，仍然可以沿用以上命名。我们发现中间支气管后的右上叶静脉（right upper lobe vein posterior to the bronchus intermedius，UVPBI）（图7）[11]发生率较高。因此我们根据有无UVPBI，将静脉模型分为以下几种：Ⅰab+UVPBI型（图8a）；Ⅰb+UVPBI型（图8b） ；前静脉+UVPBI型（图8c）；中心静脉+UVPBI型（图8d） ；中心静脉型（图8e）。

图6　Shimizu命名法的简化静脉模型^[10]

a：Ⅰab型；b：Ⅰb型；c：中心静脉型；d：前静脉型；SPV：肺上静脉；IPV：肺下静脉

图7　Katsuyuki Asai的UVPBI简化模型图^[10]

a：肺上静脉（SPV）型；b：肺下静脉（IPV）型；c：V6型；T：气管；BI：中间支气管；BSV：基底段静脉；ULB：上叶支气管；UVPBI：中间支气管后的右上叶静脉

图8　B²下移的简化静脉模型

a：Ⅰab+UVPBI型（2/6，33.3%）；b：Ⅰb+UVPBI型（1/6，16.7%）；c：前静脉+UVPBI型（1/6，16.7%）；d：中心静脉+UVPBI型（1/6，16.7%）；e：中心静脉型（1/6 16.7%）；UVPBI：中间支气管后的右上叶静脉；SPV：肺上静脉；IPV：肺下静脉

该研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，批准号：2022-K53。

共6例患者为B²下移型右上肺支气管变异，发生率为0.11%。其中男1例、女5例，年龄 29～71 岁。

在6例患者中，普通下移型4例（66.7%），过下移型1例（16.7%），气管支气管下移型1例（16.7%）。在B¹⁺³开口到B²开口距离中，每例普通下移型患者数据较为接近，平均为30.30 mm；过下移型的距离最近，为8.85 mm，而气管支气管下移型则达41.42 mm（表1）。

关于动脉的解剖分型，Tr.sup+A.post型4例（66.7%），Tr.sup+Tr.inf+A.post型2例（33.3%）（表2）。本研究在这一系列患者中并没有发现A.rec。A.post可分为2～3支，大多数A.post为1支。

关于静脉的解剖分型，Ⅰab+UVPBI型2例（33.3%），Ⅰb+UVPBI型1例（16.7%），前静脉+UVPBI 型1例（16.7%）， 中心静脉+UVPBI型1例（16.7%），中心静脉型1例（16.7%）。6例患者中5例（83.3%）出现UVPBI，其中3例为肺下静脉（IPV型），2例为V6型，无肺上静脉（SPV）型（表2）。

我们的研究提示，B²下移患者B¹⁺³开口点大多比正常右上肺开口点[8]位置高（表1），与隆突更加接近。并且B¹⁺³开口位置差别巨大，距离最远的气管支气管下移型为41.42 mm，距离最近的过下移型则为8.85 mm，之间相差甚至＞30 mm。这里值得讨论的是气管支气管下移型这种特殊类型的B²下移变异，可能与普通下移型的发生机制不同。我们认为通常B²下移变异是B²与右上肺支气管分离并下移，而气管支气管下移型是否可能为B¹⁺³与右上肺支气管分离并上移？这或许需要我们回溯到胚胎发育阶段去寻找答案。我们在为不同的B²下移支气管分型的患者进行手术时遇到的实际情况可能不同，这都需要术前进行充分仔细的评估。例如，在进行RS²段切除术解剖分离B²时，由于B²的分离下移，反而更加容易在中间支气管上找到B²，且不用担心误断右上肺支气管主干。另外，在进行RS¹⁺³切除术解剖分离B¹⁺³时，如果是气管支气管下移型患者，则应该在奇静脉弓周围甚至其头侧去寻找B¹⁺³开口；而如果是过下移型患者，那么应该从后纵隔途径附近向肺内解剖寻找B¹⁺³开口，显然后者操作难度和肺损伤程度都会提高。因此特殊的变异类型有时会增大手术难度，但有时候却会令手术变得更加简单。

由于两种动脉分型的差别仅为是否存在Tr.inf，因此我们认为动脉的两种分型对手术影响区别并不大。但在B²下移变异患者中，传统意义上的“A.asc”出现在了B²的头侧（通常在B²的腹侧），其方向较为水平且向后下方发出，这与“A.asc”的“Ascending”大相径庭。这里我们建议将这类患者的“A.asc”替换为“A.post”，并将其定义为起源于右肺动脉的上叶内部分，在B²头侧与其伴行。我们发现本组所有患者均出现了A.post。如果我们在术中需要处理A.post，不难想象从叶间裂途径向右上肺内解剖，由于B²遮挡，可能需要解剖离断B²后才能使A.post清晰显露。另外，本组所有患者中均没有发现A.rec，这个可以用B²下移并远离B¹⁺³且段/亚段动脉与支气管伴行关系来解释，A.rec“长途跋涉”从B¹⁺³至B²周围这显然不太自然。

我们还发现一个特别的现象，在B²下移的患者中，V²t往往与V²b共干，且作为UVPBI汇入SPV或V⁶。后方斜裂发育较差，V²t下移成为S²a及S⁶a之间的段间静脉。这提示我们，在完成需要将后方斜裂分开的肺部手术时，需仔细评估作为S²a及S⁶a段间静脉的V²t是否应该保留。提前有预见性地处理UVPBI也可以有效避免打开斜裂后方隧道时可能引起的出血。此外，6例患者中有5例（83.3%）出现了UVPBI，高于Yaginuma[7]的数据（57.1%）。总的来说，B²下移患者中出现UVPBI的概率要明显高于之前的统计[11]。对于手术影响较大的正是UVPBI，相反如果静脉分型是中心静脉型，那么手术中需要打开后方斜裂时会更加安全。而如果为前静脉+UVPBI型时，V²a则汇入了UVPBI，如果需要将RS¹⁺³与RS²分离时，我们则需要仔细评估作为RS¹和RS²之间的段间静脉V²a是否应该保留。其他静脉分型对手术的影响我们认为与Shimizu提出的经典分型对正常右上肺分段切除的影响一致。根据以上讨论分析，我们发现右上肺B²下移存在一个变异组合，即右上肺B²下移，存在A.post以及后方斜裂发育差（RS²与RS⁶互相连接），我们将该变异组合命名为“江津三联征”。

本研究的不足之处在于样本量较少，每一种分型发生率的统计可能存在误差，且我们仅关注和分析了B²下移这一种变异的支气管血管变化规律，研究内容不够丰富全面。并且由于手术相关资料欠缺，无法详尽地分析对手术操作的具体影响。

随着肺段切除术在临床广泛开展，我们不难发现肺段的支气管、血管结构并不一定遵循教科书上的经典分类，有不少变异是复杂且有趣的，我们不应该忽视那些较罕见病例，并且可以在大量病例中发现和总结其变化规律。在术前非常有必要针对这类患者的3D-CTBA制定详细且周密的计划。本研究旨在引起大家对B²下移这类患者的关注，相信随着临床上越来越多相关病例的出现，可以总结出更多、更严谨的变化规律，最终使患者在手术治疗过程中获益。

利益冲突：无。

作者贡献：刘治利收集病例资料与总结变异规律，撰写论文，绘制图片；张敏负责筛选、收集病例资料和论文修改；刘兴元负责筛选、收集病例资料和统计分析；葛明建设计主题，审校文章。

参考文献略。

作者介绍

医学博士，主任医师，教授，博士生导师。擅长肺部肿瘤的微创外科治疗，在肺结节的精准外科治疗领域有很高的造诣，对疑难复杂肺段切除术的临床应用进行了深入研究，多次应邀在国内知名医院现场手术演示，个人年手术量1000余台。曾于英国牛津大学留学研修一年。担任中华医学会结核病分会胸外科专业委员会委员、重庆市医学会胸心外科专业委员会委员及重庆市医师协会肺癌早诊早治学组名誉顾问。承担国家自然科学基金面上项目、人事部留学回国人员科技项目及重庆市科委面上项目各一项。获重庆市医学科技进步二等奖一项。

重庆大学附属江津医院 胸心外科 

主治医师 硕士研究生 在读博士

毕业于重庆医科大学七年制本硕连读

重庆市医学会胸心外科分会微创学组委员

2024年西部胸外手术综合治疗大赛第二名

第一作者公开发表论文3篇，主持区级课题1项，参编专著1部