第77届JATS学术年会热点：实性小结节手术切除术式选择

77^thJATS学术年会热点

实性小结节手术切除术式选择

日本胸部外科学会(JATS)成立于1948年，是日本国内具备相当影响力的心胸外科专业学术组织，自创立以来已连续举办77届学术年会，在国际上也享有较高声誉。2024年11月1~4日，第77届JATS学术年会在日本金泽成功召开。

E起爱胸外编辑部整理部分胸外手术相关的热点内容，以飨读者。本期以“实性小结节手术切除术式选择”为主题，以期与各位专家共同交流日本胸外界对此主题的临床实践和研究成果。（热点选择仅供参考）       

随着JCOG0804、JCOG0802、JCOG1211、CALGB140503等临床研究结果的相继发表，亚肺叶术式的适应证迎来了重大变革。

2024年9月发布的《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》^[1]中，亚肺叶切除适应证为：“（1）对于外周型、T1a~b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术。（2）对于外周型、T1a~b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术” 。

2024年3月NCCN指南《非小细胞肺癌2024V3版》^[2]也更新亚肺叶切除适应证为：“对于外周型T1ab、N0肿瘤，应强烈考虑进行亚肺叶切除术：肺段切除和楔形切除，肺段切除术（首选）或楔形切除术是适用于肺功能储备差或存在其他重大并发症不宜进行肺叶切除术的特定患者”。

2024年9月线上发布的《日本肺癌诊疗指南2024版》^[3]关于临床IA1-2期NSCLC外科术式推荐意见为：“强烈推荐对临床分期IA1-2期、CTR≤0.25的外周型NSCLC患者行亚肺叶手术（肺段切除或楔形切除）；强烈推荐对临床分期IA1-2期、0.25＜CTR≤0.5的外周型NSCLC患者行肺段手术；强烈推荐对临床分期IA1-2期、CTR＞0.5的外周型NSCLC患者行肺段手术或肺叶手术”。

如下表总结所示，中美日三国2024年版指南针对临床分期IA1-2期外周型NSCLC患者外科手术术式建议不尽相同。

根据上表所示，针对外周型纯实性小结节，中美日三国指南推荐的术式有所不同：

• 《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》推荐肺叶切除；

• NCCN指南《非小细胞肺癌2024V3版》推荐亚肺叶切除，未做优选推荐；

• 《日本肺癌诊疗指南2024版》推荐：肺段切除或肺叶切除。

此可见针对外周型纯实性小结节，选择亚肺叶切除还是肺叶切除，仍存在争议。本次会议“实性结节亚肺叶切除适应证”和“肺癌”等环节针对上述问题进行了诸多专题报告，主要观点如下所示：

观点一：肺段手术的生存、局部复发等非劣于肺叶切除，应该积极考虑。

广岛大学肿瘤外科见前隆洋教授发表题为“针对纯实性小型肺癌积极的肺段切除”的报告。对神奈川县立癌中心，东京医科大学，广岛大学3中心外周型2cm内纯实性结节604例患者(肺段组200例，肺叶组404例)数据进行回顾性分析。局部复发率在两组间没有显著差异(3.5% vs. 6.7,p=0.11)。同时根据包括纯实性结节在内的结节直径3cm以内1234例NSCLC患者(肺段组276例，肺叶组958例)淋巴结清扫妥当性分析结果，肺段组没有出现伴有肺门淋巴结复发的远处转移，但肺叶组有3例。综上所述通过选择合适的病例，可以认为肺段切除的局部控制并不劣于肺叶切除，并且在肺段范围内进行淋巴结清扫足以，即使是纯实体瘤。根据JCOG0802的总生存期结果，在可确保足够切缘的纯实性病例中，应在第一选择中考虑肺段切除。

山形大学医学院外科铃木润教授发表题为“考虑在非高体量中心的地方国立大学医院积极肺段切除2cm或更小的纯实性肺癌”的报告。根据本中心2014年-2021年肿瘤直径≤2cm根治手术234例患者，肺叶组131例、亚肺叶组103例(肺段79例，楔形24例)。两组SUV中值、CEA值中值无显著差异，肺叶组比亚肺叶组术前肿瘤直径中间值更大(1.6cm vs. 1.4cm)。肺叶组和亚肺叶组5年OS无显著差异(86.5% vs. 83.5%,p=0.32)、5年RFS无显著差异(90.3% vs. 95%,p=0.21)。在倾向评分匹配各55例分析中，肺叶组和亚肺叶组5年OS无显著差异(76.6% vs. 83.1%,p=0.78)，5年RFS无显著差异(90.7% vs. 94%,p=0.70)。主要复发形式为肺叶切除中远处转移11例、局部复发5例，亚肺叶手术中远处转移2例、局部复发5例。癌症死亡12例(肺叶切除10例、亚肺叶手术2例)，其他病死32例(肺叶切除11例、亚肺叶手术21例)。因此，2cm及以下实体肺癌肺叶切除术和亚肺叶手术的预后相似，虽然是病例数量不大的回顾性分析，术式选择需要仔细考虑。 

观点二：在高龄、男性等特殊群体中，肺段切除是可以积极考虑的。

信州大学外科学教研室呼吸器外科滨中一敏教授发表题为“2cm以下纯实性肺癌病例的特征与肺段切除适应证的是非”的报告。选取本中心2011年1月-2020年12月510例肿瘤直径≤2cm患者进行回顾性分析，分析了CTR=1(纯实性组,125例)和CTR＜1(385例)两组间的患者背景和病理学特征，其次对除AIS和SCLC外443例患者进行了预后分析。纯实性组老年人、男性和吸烟者更多，有无COPD无显著差异，但FEV 1.0% 显著降低、IP 较高、DLCO% 较低，另外组织学中非腺癌较多、pN阳性及脉管侵袭阳性较多。在预后分析中，纯实性组5年OS(83.5% vs. 94.3%)和5年RFS(75.6% vs. 92.3%)明显预后不良。肿瘤直径2cm且CTR=1的肺癌患者被认为是虚弱且妥协的肺癌患者，患者背景为老年、吸烟、IP和许多肺功能低下的患者。CTR=1和亚肺叶切除不是预后因素。总而言之，在肺癌患者老龄化且辅助治疗和复发治疗已经发展起来的现状下，可以抑制其他疾病死亡并评估淋巴结转移的肺段切除术应被认为是一种手术方法，即使是实体小肺癌也应该进行。

顺天堂大学呼吸器外科服部有俊教授发表题为“再思考积极亚肺叶手术对纯实性小型肺癌的意义”的报告。报告针对JCOG0802纯实性结节进行次要分析，结果如下：①肺癌死亡病例中肺叶组7.3%、肺段组6.8%，肺叶组其他病死频率是肺段组的两倍(12% vs. 5.7%)，特别是肺叶切除组中其他癌症死亡较多；②肺段组局部复发比例显著高于肺叶组(16.1% vs. 7%,p=0.0021)；③森林图分析结果显示在整个生存期内，肺段组在男性、70岁以上的高龄、非腺癌成绩良好，而在无复发生存期内，肺叶组在女性、70岁以下的年轻人成绩良好；④肺段组中70岁以上高龄者、男性的5年生存率显著更好(高龄:85.6% vs. 77.1%,p＝0.0134,男性:92.1% vs. 80.5%, p=0.0085)，肺叶切除中的其他病死频率高；另一方面，肺叶组未满70岁的年轻人、女性的5年无复发生率明显良好(年轻人:84.4% vs. 87.4%,p=0.0493，女性：82.2% vs. 94.2%,p＝0.0647)，并且肺段组局部复发率高，但在全部生存期间没有显著差异。此次要分析整体上显示了肺段切除的良好预后；另一方面，肺段切除所显示的对生存的影响，根据年龄和性别等身体功能的不同而显示出不同的结果，特别是在老年人和男性中；在年轻人和女性中，肺段切除相关的局部复发导致无复发生存期恶化。需要进一步讨论高级别肿瘤的肺段切除，有必要考虑其临床适应症，以改善生存预后和局部控制。

神奈川县立癌症中心呼吸器外科重福俊佑教授发表题为“老年人肿瘤直径2-4cm的临床I期纯实性NSCLC术式预后比较”的报告。根据本中心2012-2021年142例75岁以上肿瘤直径2-4cm临床I期纯实性NSCLC为对象进行回顾性分析，肺叶组106例、亚肺叶组36例。RFS和OS在两组间均未发现显著差异(3-year RFS，69% vs. 73%,p=0.92; 3-year OS，83% vs. 81%,p=0.85)；累积复发率在两组间也没有发现显著差异(p=0.55)。在术前预后预测因子的研究中，男性、原发灶SUVmax值高(>4.5)在RFS、OS中都是有意义的独立预后预测因子(男性:RFS,HR=2.64；OS,HR=3.91; SUVmax值: RFS,HR=2.29；OS,HR=2.12)。在原发灶SUVmax值高值群中，在两组间比较研究了RFS、OS，但未没有发现差异(RFS,p=0.98；OS,p=0.54)。因此，针对75岁以上肿瘤直径2-4cm临床I期纯实性NSCLC患者，如果可以考虑余肺功能的话，亚肺叶切除也可以考虑为选择项。

观点三：病理学高恶性群体，肺段切除要慎重考虑。

国立癌症研究中心中央医院呼吸器外科冈直幸教授发表题为“从局部复发风险的观点看纯实性小型肺癌的亚肺叶手术适应证”的报告。根据本中心2017-2022年903例肿瘤直径2cm以下、CTR>0.5、临床IA期的NSCLC为对象，分为CTR<1组(308例)和CTR=1组(595例)两组进行回顾性分析。CTR<1组和CTR=1组的术后5y-OS为93.3%和89.0%(p=0.134)，术后5y-RFS为91.1%和75.1%(p<0.001)，局部复发率为1.9%和9.7%(p<0.001)，具有淋巴结转移或复发的比例为1.9%和14.3%(p<0.001)。CTR=1组中，肺叶/肺段/楔形组的5y-OS和5y-RFS分别为86.6%/97.0%/ 82.2%(p<0.001)和72.6%/81.3%/72.8%(p=0.039)，局部复发率分别为8.3%/9.5%/15.2%(p=0.141)。CTR=1组中，PET高集成(SUVmax≥2.5)病例的局部复发率明显高于低集成(SUVmax<2.5)病例(13.3% vs. 7%, p=0.014)，5y-OS和5y-RFS分别为84.6%和94.4% (p<0.001)，65.9%和83.7%(p<0.001)，PET高集成病例预后明显不良；病理组织学上PET高聚集病例多为低分化癌。总而言之，肿瘤直径2cm以下且CTR=1的肺癌，楔形切除比肺叶切除或肺段切除预后明显不良，作为亚肺叶手术肺段切除比楔形切除更为合适；另一方面CTR=1的肺癌中发现了很多局部复发，特别是在PET高聚集病例中，病理组织学上恶性度高，局部复发的风险也很高，因此应该慎重研究肺段切除的适应证。

九州大学医院呼吸器外科赤岭贵纪教授发表题为“对于具有高度病理恶性肿瘤的2cm 或更小的小肺癌，是否可以接受亚肺叶手术？”的报告。根据九州大学医院相关5个中心875例接受根治性切除的总直径2cm以下临床0-IA2期、病理分期I期的NSCLC为对象进行回顾性分析。在病理学上，将发现胸膜浸润、淋巴管侵犯、血管侵犯、浸润>2cm任何一项定义为High-risk组(160例)，将均未发现的情况定义为Low-risk组(715例)。在High-risk群中，82%为纯实性结节，SUVmax的中间值为3.7。在Low-risk组中，亚肺叶切除组与肺叶切除组相比，无复发生存(89%vs.93%)，在全生存、癌特异性生存方面显示出同等的预后成绩。另一方面，在High-risk组中，无复发生存(44% vs. 80%)，在全生存、癌特异性生存方面亚肺叶切除组与肺叶切除相比，预后明显不良。High-risk组的多变量分析结果显示，亚肺叶切除组为无复发生存及全生存的独立预后不良因素。另一方面，在肺叶切除和肺段切除的组间比较中，无复发生存及全部生存期没有显著差异(Bonferroni多重比较检验)。因此，病理学恶性程度低的病例是亚肺叶切除的良好适应证，而病理学恶性程度高的病例与肺叶切除相比亚肺叶切除可能预后不良。但基于时代背景选择亚肺叶手术主要是出于消极理由进行，且未清扫淋巴结；未来有必要对伴有淋巴结清扫的积极亚肺叶切除的病例进行比较。

观点四：肺叶切除可能更适合。

京都大学医学研究科呼吸外科毛受晓史教授发表题为“实性成分优势临床分期IA期NSCLC肺叶切除和肺段切除成绩多中心联合研究”的报告。对2014年-2016年11家多中心923例pN0实性成分占优(0.5≤CTR≤1)临床分期IA期(第7版)的外周型NSCLC患者行肺叶切除或肺段切除的完整性切除。将年龄、性别、吸烟史、肿瘤直径大小、CTR、手术类型、组织学分型等因素各129例进行倾向性匹配分析。肺叶组和肺段组肿瘤总直径S/M/L分别为16/74/39、12/78/39例；CTR部分实性/纯实性分别为49/80、47/82例；入路腔镜/开胸分别为126/3、124/5例，组织学分型Sq/Ad/others分别为27/98/4、29/97/3例，包括其他因素在内未发现两组间差异。肺叶组和肺段组5年全生存率分别为88.0%和73.6%(p=0.0357)，在肺叶组中显著良好；肺叶组和肺段组5年无复发生存率分别为85.2%和75.8%(p=0.0599)，在肺叶组中观察到良好的倾向。因此临床分期IA期外周性NSCLC的术式选择应考虑背景因素慎重进行。

针对“实性小结节手术切除术式选择”，日本专家在第77届JATS学术年会上报告的内容观点与《日本肺癌诊疗指南2024版》推荐的适应证“肺段切除或肺叶切除”基本一致，存在“积极推荐肺段，高龄、男性推荐肺段，病理高危推荐肺叶，积极推荐肺叶”等不同观点。诚邀您参加如下调研，交流临床实践经验。

下一篇本编辑部将带来“微创食管热点话题”的分享，敬请期待！

[1] NCCN. NCCN指南 非小细胞肺癌2023V3版 www.nccnchina.org.cn/guide/detail/575

[2] 中华医学会肿瘤学分会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）. 中华肿瘤杂志，2024，46(09):805-843.

[3] 日本肺癌协会. 日本肺癌诊疗指南2024年版. https://www.haigan.gr.jp/publication/guideline/examination/2024/1/2/240102010100.html