*仅供医学专业人士参考
发表杂志：The Annals of thoracic surgery
影响因子：3.6
发表时间：2024-11-6
摘要
背景：有关原发性纵隔生殖细胞瘤患者最佳治疗方法的数据绝大多数来自样本量较小的单个机构研究。本研究旨在评估早期原发性纵隔生殖细胞瘤患者手术治疗与非手术治疗的生存结果之间的关系。
方法：采用K-M分析、倾向评分匹配分析和多变量COX比例危险度分析，评估了2004-2015年国家癌症数据库中所有纵隔精原细胞瘤和非精原细胞瘤患者的总生存率，这些患者在早期疾病中接受了1）化疗，或2）联合或不联合化疗的手术（为简便起见称为“手术”）。
结果：在精原细胞瘤患者中，120例（80.5%）患者采用了单纯化疗，29例（19.5%）患者采用了手术治疗。在未调整和倾向评分匹配分析中，手术和化疗的5年生存率没有明显差异。在非精原细胞瘤患者中，91例（46.7%）患者采用了单纯化疗，104例（53.3%）患者采用了手术治疗。在未调整、多变量调整和倾向评分匹配分析中，与化疗相比，手术能提高患者的5年生存率。
结论： 在这项全国性分析中，对于早期原发性纵隔非精原细胞瘤，与单纯化疗相比，包括手术在内的多模式治疗可提高患者的生存率。对于纵隔精原细胞瘤，化疗与手术多模式治疗的长期疗效相似。
前言
生殖细胞瘤是通常发生在性腺的肿瘤。生殖细胞瘤作为原发性肿瘤出现在性腺以外部位的情况较为罕见。生殖细胞瘤的常见部位是腹膜后、纵隔、尾骨和松果体。其中，原发性性腺外生殖细胞肿瘤最常见的部位是纵隔，占纵隔肿瘤的 10%-20%。纵隔生殖细胞肿瘤被认为是局部起源的肿瘤，来源于胚胎发育过程中错位的原始生殖细胞。这种肿瘤极为罕见，仅占所有生殖细胞肿瘤的 1%-3%。目前的建议是，原发性纵隔生殖细胞瘤（PMGCTs）的治疗方法与性腺生殖细胞瘤相同，尽管疾病特征和预后有所不同。
原发性生殖细胞肿瘤分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤两大类。纵隔精原细胞瘤比纵隔非精原细胞瘤少见，占纵隔原发性生殖细胞瘤的20-30%。纵隔精原细胞瘤与性腺肿瘤一样，对化疗和放疗高度敏感，因此5年总生存率接近90%。纵隔非精原细胞瘤是PMGCTs中最常见的亚组，预后较差，5年总生存率为40%至60%。非精原细胞瘤对化疗的敏感性较低，复发风险较高。虽然目前已有一些关于原发性纵隔精原细胞瘤和非精原细胞瘤预后的数据，但分期预后的研究仍然不足，而且在很大程度上是未知的。
由于原发性纵隔生殖细胞瘤非常罕见，因此不可能进行随机前瞻性试验，人们对其最佳治疗方案知之甚少，尤其是早期疾病。本研究的目的是评估早期原发性纵隔生殖细胞瘤患者接受手术与非手术治疗等多模式治疗后的生存率。
患者和方法
国家癌症数据库
NCDB 是美国外科学会癌症委员会和美国癌症协会的一个联合项目，包括全国所有新诊断癌症中的大约 70%，并包含从美国和波多黎各的 1,500 多个癌症项目登记处收集的数据。
研究设计
这项NCDB研究获得了麻省总医院机构审查委员会的批准。从去标识化的 NCDB 参与者用户文件中，我们使用《国际肿瘤疾病分类》第 3 版（ICD-O-3）组织学代码识别了NCDB中2004年1月1日至2015年12月31日期间诊断为原发性纵隔生殖细胞肿瘤的所有患者。根据 ICD-O-3 生殖细胞肿瘤分类，我们纳入了原发部位位于纵隔的肿瘤：C381、C382、C383和C388。这些肿瘤的原发部位如下 1）前纵隔；2）后纵隔；3）纵隔（NOS）；4）心脏、纵隔和胸膜的重叠病变。肿瘤组织学代码包括 9061/3、9062/3、9063/3、9065/3、9070/3、9071/3、9072/3、9080/3、9080/3、9081/3、9082/3、9083/3、9084/3、9085/3、9100/3、9101/3 和 9105/3。肿瘤被分为六种组织学类型：精原细胞瘤（9061/3-9063/3）、非精原细胞瘤生殖细胞瘤（9065/3）、胚胎癌（9070/3-9072/3）、畸胎瘤（9080/3-9084/3）、绒毛膜癌（9100/3、9101/3 和 9105/3）以及混合生殖细胞瘤（9085/3）。非生殖细胞瘤组包括：非生殖细胞瘤（9065/3）、畸胎瘤（9080/3-9084/3）、胚胎瘤（9070/3-9072/3）、绒毛膜癌（9100/3、9101/3 和 9105/3）以及混合生殖细胞瘤（9085/3）。
由于该肿瘤类型的罕见性，PMGCT 的分期尚未标准化。NCDB使用SEER定义的变量cs_extension来描述原发肿瘤，在本研究中，我们使用cs_extension变量来定义临床分期。我们用cs_extension代码10、30和100-300来定义早期疾病。代码10和100与“局限于原发部位的浸润性肿瘤”相对应，代码30和300 与“未另作规定（NOS）的局部肿瘤 ”相对应。研究中不包括代码 350（描述为 “T1b 或 T1 [NOS]，无其他扩展信息”）和代码375（描述为“T2b或T2 [NOS]，无其他扩展信息”）下的肿瘤。延伸至邻近结缔组织或邻近器官/结构或更远处的肿瘤不在研究范围内。其他排除标准包括病理检查发现区域淋巴结阳性、诊断时远处部位转移、生殖细胞瘤、单纯放射治疗和/或单纯化疗。由于仅有 1 名患者（0.3%）接受了单纯放射治疗，仅有7名患者（2.2%）接受了单纯化疗，因此本分析不包括这些患者。此外，由于无法确定手术是对原发肿瘤进行活检还是手术切除，因此排除了接受过手术但没有进一步手术信息的患者。最后，为了限制那些接受了原发性化疗并在接受二线手术后取得良好疗效的患者（因此在本分析中被归入手术队列）可能带来的偏差，我们排除了那些手术是计划中的治疗方案，但由于患者风险因素、死亡或患者拒绝而未实施的患者。可能的患者风险因素包括合并症、高龄以及原发性肿瘤在计划手术前恶化。建议进行手术但未知是否进行的患者也被排除在外。主要结果是总生存期（OS）。
统计分析
根据治疗类型对患者进行分组：1）单纯化疗组；2）手术，有或无化疗和/或放疗[以下称为“手术”组]。对连续变量采用Wilcoxon秩和检验，对离散变量采用Pearson's χ2检验。5 年总生存率的差异采用 Kaplan-Meier 乘积限值法和 log-rank 检验进行评估。Cox比例危险回归模型用于进一步评估确诊为非精原细胞瘤患者的OS。诊断为精原细胞瘤的患者由于担心过度拟合，没有进行Cox比例危险回归分析，因为该患者组仅有7人死亡。Cox模型中的变量包括：治疗类型、年龄、性别、种族、诊断年份、保险类型以及患者住所与治疗机构之间的距离。
通过对接受手术和化疗的患者进行 1:1 倾向评分匹配分析，进一步评估了精原细胞瘤患者和非精原细胞瘤患者的总生存率差异，分析方法与之前描述的方法类似。简而言之，根据以下协变量（年龄、性别、种族、诊断年份、保险类型以及患者居住地与治疗机构之间的距离）制定倾向评分，将其定义为接受手术治疗与化疗治疗的概率。在分配匹配组时，采用了不替换的贪婪近邻算法（卡尺为 0.01）。配对完成后，使用标准化差异评估平衡性。然后使用 KaplanMeier 分析比较配对组之间的总生存率。
所有统计分析均使用 Mac 版 Stata/MP 软件 14.0（StataCorp，StataCorp, College Station, TX）进行。用双侧P = 0.05来定义显著性。
结果：
2004年至2015年期间，共有344名临床早期纵隔精原细胞瘤和非精原细胞瘤患者接受了化疗或手术（图1）。患者中有 330 人（95.9%）为男性，平均年龄为 31.0 岁。中位随访时间为 66.1 个月（IQR 36.2 至 113.9 个月）。
早期精原细胞瘤患者的结局
在精原细胞瘤患者中，120 例（80.5%）患者接受了单纯化疗，29 例（19.5%）患者接受了手术治疗。在29例接受手术联合或不联合化疗的患者中，7例（24，1%）患者单独接受手术（表1）。化疗组和手术组的基线特征详见表 1。两组患者的情况相似，但手术组中有私人保险的患者较少，而无保险的患者较多。
在未调整分析和多变量调整分析中，手术和化疗的总生存率没有明显差异。在未经调整的分析中，手术患者的5年总生存率为96.6%，化疗患者的5年总生存率为95.1%，P值为0.84（图2）。
采用倾向分数匹配法创建了两组患者，每组20人，分别接受化疗或手术，两组患者的基线特征相匹配（补充表 2）。经过倾向得分匹配后，两组患者的总生存率无明显差异：接受手术治疗的患者的 5 年总生存率为 95.0%，接受化疗的患者的 5 年总生存率为 89.2%（P 值大于0.99，图 3）。
早期非精原细胞瘤患者的结局
在非精原细胞瘤患者中，91 例（46.7%）患者接受了单纯化疗，104 例（53.3%）患者接受了手术治疗。在104例接受手术治疗联合或不联合化疗的患者中，有11人（10.6%）只接受了手术（表2）。化疗组和手术组的基线特征详见表 2。与手术组相比，化疗组患者年龄稍大，接受治疗的路程较短。
在未调整分析和多变量调整分析中，与单纯化疗相比，手术可提高总生存率。在未调整分析中，接受手术治疗的患者的5年总生存率为81.7%，接受化疗的患者为61.8%，P值为0.002（图4）。在多变量Cox比例危险度分析中（补充表 1），与化疗相比，手术与生存率的提高相关（HR 0.48；95% CI：0.26-0.87；P = 0.02）。
采用倾向分数匹配法创建了两组患者，每组 50 人，他们都接受了化疗或手术治疗，且基线特征相匹配（补充表 3）。经过倾向分数匹配后，与化疗相比，手术可提高5年总生存率（83.8%对67.7%，p = 0.02，图5）。
结论：
总之，在这项全国性分析中，对于早期原发性纵隔非精原细胞瘤而言，与单纯化疗相比，包括手术在内的多模式治疗可提高患者的生存率。对于纵隔精原细胞瘤，化疗与手术多模式治疗的长期疗效相似。
图1.研究受试者选择流程图（早期纵隔精原细胞瘤和非精原细胞瘤）。
图 2. 按手术与化疗分层的早期精原细胞瘤患者总生存率。
图 3. 按手术与化疗分层的倾向评分匹配的早期纵隔精原细胞瘤患者的总生存率。
图 4. 按手术与化疗分层的早期纵隔非精原细胞瘤患者的总生存率。
图 5. 按手术与化疗分层的倾向评分匹配的早期纵隔非精原细胞瘤患者的总生存率。
扫描下方二维码观看原文
翻译及审校 陈中笑 杨明辉
长按二维码添加
关注我们 获取更多文献
点赞或分享 让我们共同成长
