肺癌手术淋巴结清扫质量改进试点项目

发表杂志：European Journal of Cardio-Thoracic Surgery

影响因子：IF=3.1

发表日期：2024.12.02

创新点：

评估质量改进措施对术中淋巴结（LN）清扫的影响。

进行彻底的淋巴结清扫是非小细胞肺癌（NSCLC）手术的关键组成部分，可确保完整切除、精确分期，并确定哪些患者可从辅助治疗中获益。欧洲指南推荐进行系统性淋巴结清扫。然而，在现实世界中，对这些指南的遵守率一直很低。因此，评估以治愈为目的的肺大部切除术的淋巴结清扫质量至关重要。为此，已经建立了多个基于计数和/或位置的质量指标。美国外科医生学会（ACS）癌症委员会（CoC）长期以来一直建议术中至少取样 10 个淋巴结。国际肺癌研究协会（IASLC）将彻底的淋巴结切除评估定义为切除至少 6 个淋巴结，其中至少3个纵隔淋巴结，包括隆突下淋巴结。对遵守这些标准的意义的研究主要是为了确定切除的完整性，避免临床上认为淋巴结阴性的患者被误诊为淋巴结疾病。相反，对已确诊淋巴结疾病患者的相关性研究却很有限。基于上述原因，法国胸腔和心血管外科学会于 2014 年决定对其在线普通胸外科登记处 EPITHOR 的结构进行重大调整，以便在全国范围内监测淋巴结切除术的质量，作为专业实践评估的一部分。收集的项目从简单的声明标签转变为详细的淋巴结计数和站位。我院作为试点中心，从 2015 年开始测试这一质量改进措施的相关性，然后在 2023 年投入使用。本研究的目的是比较实施该举措之前和之后两个时期的分期准确性和预后信息。研究重点是病理淋巴结受累的患者群体，以评估质量指标的合规性是否会影响疾病负担的预后评估。

1.队列特征

共有 781 名患者符合所有纳入标准（见补充图 1）。与实施前的患者相比，实施后的患者ASA评分更高，术前进行侵入性淋巴结分期的次数更多，肿瘤更小，接受肺切除术的次数更少，但接受亚肺叶切除术的次数更多。此外，他们更有可能接受微创手术，与采样手术相比，他们进行系统淋巴结清扫的比例更高。此外，根据淋巴结比例，他们的淋巴结疾病负担较轻，但血管侵犯在他们的肿瘤中更为普遍。最后，他们较少接受辅助放疗（见补充表 1）。

2. 分期准确性

随后两个研究期间检查的 LN 平均数和中位数没有差异：19.9 (9.4) 对 19.5 (9)，19 (13,25) 对 18 (13,25)（P=0.531）。各自的 N1 计数相似：平均值和中位值分别为 8.2（5.3）对 8.7（5.3）和 7（5,10）对 8（5,11）（P=0.177）。N2计数也没有差异：平均值和中位值分别为11.2（6.7）对10.9（6.3）和11（6,15）对9（6,15）（P=0.438）。由于数据缺失，可对所有 781 名患者的质量指标 1 合规性进行评估，但只能对 714 名患者的质量指标 2 和质量指标 3 合规性进行评估。87.8%的患者在实施前符合质量指标1，89.1%的患者在实施后符合质量指标1（P=0.644）。对 QM2 和 QM3 的坚持率分别从 79.5% 增加到 88.6%（P=0.001）和从 76.2% 增加到 84.4%（P=0.007）（见补充图 2）。表 1 列出了单变量分析中与未达到 QM3 相关的重要变量。所有 QM 标准都能有效区分 pN1 和 pN2 两类患者的无病生存期：QM1（HR：1.53；CI 95% 1.26-1.85；P<0.001）、QM2（HR：1.57；95% CI 1.28-1.93；P<0.001）和 QM3（HR：1.55；95% CI 1.25-1.92；P<0.001）。60名患者未达到任何一项质量指标。在这些患者中，平均检查了 6.5 (1.7)个淋巴结，中位数为 6.5 (5,8)个淋巴结：2.7 (2.1) 和 2 (1,4) 个 N1，3.6 (2.3) 和 3 (2,6) 个 N2。在这些患者中，pN1 和 pN2 患者的总生存率曲线没有区别（HR：1.30；95% CI 0.66-2.55；P=0.448）。

3.长期结果

5年无病生存率估计为41.9%（95% CI 38.3 - 46.0）。pN1和pN2疾病的5年无病生存概率分别为50%（95% CI 44.9-55.7）和33.1%（95% CI 28.1-38.9）（图1）。总生存率和肺癌特异性生存率估计值分别为5年48.1%（95% CI 44.5-52.1）和45.3%（95% CI 41.7-49.2）。对补充表 1 中列出的所有变量进行了可能与生存相关的测试。经单变量和多变量分析后，表 2 列出了对无病生存率有统计学意义的预测因素。在多变量分析中，这些变量也能预测 OS 和 LCSS（见补充表 2）。与实施前相比，实施后手术的患者无病生存率更高（危险比 [HR]：0.70；95% CI 0.58-0.86；P<0.001）（图 2）。所有 QM 均不会影响 OS、LCSS 或 DFS。无病生存期曲线见图 3。不符合任何一项 QM 的患者的 5 年无病生存率为 43.4% (95% CI 31.2-60.3)。

4.复发

在最后一次随访中，454 名患者（58.1%）疾病复发。首次复发的类型有：311 例患者（39.8%）为远处复发，82 例患者（10.5%）为局部区域性复发，61 例患者（7.8%）为第二原发性肺癌，各自的疾病生存率曲线之间存在显著差异（补充图 3）。这些复发模式均不受任何质量指标达标情况的影响。

在 394 例出现转移性疾病进展的患者中，除有记录的肿瘤基因成瘾外，有 57 例接受了免疫疗法，且均在 2014 年之后。与疾病复发但未接受免疫治疗的患者相比，这些患者的OS明显更好（HR：0.54；95% CI 0.37-0.77；P=0.0003）（补充图4）。

在该队列中，所检查的淋巴结数量和部位与 ACOSOG Z0030 研究中 “系统性清扫 ”组所报告的结果十分相似，该研究是迄今为止唯一的随机试验，它提供了前瞻性数据，说明在进行NSCLC根治性手术时，如何充分清扫淋巴结。仅根据手术叙述来评估术中淋巴结清扫的充分性并不能反映手术操作的差异性。以淋巴结数量和阈值为基础的质量指标往往基于假设。尽管如此，这些指标可能对评估队列有一定意义，但在患者层面价值不大，因为这些数字的个体差异很大。在考虑肺部淋巴管的解剖引流时，基于淋巴结站的建议更有意义。

我们发现，符合QM 2和3的比例的增加主要是由于改进了N1淋巴结的收获，而不是N2淋巴结。这与文献数据相反，其中最大的改善发生在纵隔淋巴结的评估。通过QM3，我们试图更好地评估淋巴结疾病负担。但是，我们并没有发现这一综合指标在区分 pN1 和 pN2 亚群方面比 QM1 或 QM2 有更好的表现。此外，我们也没有发现在符合条件的情况下有任何明显的生存优势。原因可能在于这些指标的符合率非常高，而且在研究期间进行的淋巴结清扫相当彻底，包括那些不符合指标的患者。这也与疾病复发的方式，尤其是局部复发无关。这些结果不应被误解，因为这项研究的目的绝不是为了证明某些亚组患者的生存率会有所提高。我们要传达的信息是，只要符合某些标准，就有可能在一个团队内以可重复的方式实现手术操作的标准化，就像以质量为标准的工业流程一样。然而，这些单一中心的结果表明，一旦达到一定的达标水平，从满足质量指标中获得的额外收益可能有限。尽管如此，我们认为，这种评估方法对于全国性评估仍然具有重要意义，因为在全国性评估中，预计实践的差异性会更大。

事实上，这项初步评估强调了利用胸外科医生协作小组的透明数据进一步提高结节评估质量的有效性。我们的分析还显示，术前未经证实的癌症患者、T分期最低的患者、临床上疾病为N0且未进行侵入性分期的患者、接受亚肺叶切除术的患者、接受微创手术的患者以及进行左侧切除术的患者未达到QM标准的比例明显更高。这些观察结果得到了其他研究者的认同，并成为推动改进的进一步重点目标。

不过，本研究绝对不是鼓吹广泛的淋巴结清扫术。在微创技术不断进步，亚肺叶切除术成为主流的今天，我们需要对现实世界中可能出现的偏差保持高度警惕，因为这些偏差可能不再符合肿瘤外科的原则。

与早期接受治疗的患者相比，在实施后阶段接受手术的患者的无病生存率明显提高。如补充表 1 所示，除了 ASA 评分外，两个阶段的患者特征对比并未显示出明显差异，但实施后阶段的患者反而处于劣势。在疾病特征方面，唯一有利于第二阶段的预后变量是肿瘤有变小的趋势。与此相反，局部治疗发生了巨大的变化，第二阶段更多地使用微创手术方法、保肺切除术和更广泛的淋巴结清扫术，但辅助放疗的使用较少。同时，两个时期在全身辅助治疗方面没有显著差异。因此，我们假设，局部疾病控制的一致性使我们有可能清楚地识别其他治疗因素（如辅助化疗）对预后的影响。此外，需要强调的是，从2015年起，出现转移进展的患者开始接受免疫疗法作为挽救治疗，这与免疫疗法在法国的报销政策相一致，并表明患者的总生存期得到了显著改善。

这项研究的局限性主要在于其单中心设计和回顾性，对随后两个时期的历史进行比较，使其结果受到偏差的影响，尤其是时间日历偏差的影响。没有外部独立质量审查或协议来验证解剖和评估过程。此外，也没有评估病理科在手术标本上对肺门淋巴结和肺内淋巴结取样的不同做法，而这一点是提高病理分期评估准确性的一个重要机会。不过，由于病理学家并不了解这项主要针对外科实践的质量举措，因此对实践前的数据进行回顾性收集和对实践后的数据进行前瞻性收集可能不会对研究产生偏差。