胸廓成形术（TPL）是指一系列旨在减少半胸腔体积的手术。这是通过多根肋骨切除术实现的，一个胸壁陷置胸壁与脏层或纵隔胸膜贴合。这些手术已用于覆盖消除在无法扩张的肺上部的脓性胸膜腔、治疗肺部切除后脓胸、压迫空洞性肺结核以及在肺部切除中残余肺扩张不足时减少胸膜腔。
背景
TPL的发展及其变化的描述超出了前面的范围；详细可以在Alexander、 Hochberg、和Meade的著作中找到，论文的简短记述就是从这些著作中收集的。Estlander和Schede在19世纪晚期采用了胸壁大面积去肋术来治疗慢性脓胸，晚上的手术一直使用到20世纪中叶，后来由于会导致严重的生理和外观造型，几乎被荒废了。在便携式的情况下接下来，它被去肋术取代。
1819年，卡森提出人工气胸可能有助于病情肺治疗。1882年，福拉尼尼观察到肺结核患者自发性气胸后，临床症状有时会得到改善，于是提出并使用人工气胸来折叠和压缩这些空腔。由于连粘导致气胸失败，Jacobeus于1913年年发明了胸膜内气胸溶解术。其他用于肺萎谢的方法（如膈神经切除术、气腹和石蜡灌注）效果并不理想。1885年，de Cerenville通过切除第二肋骨和第三肋骨的部分，1907年，弗里德里希一次性切除了第2至第9根肋骨。即使经过索尔布鲁赫的改良，这种手术的手术并发症发生率仍然高得无法接受。1925年今年，约翰·亚历山大因脊柱结核病（波特氏病）卧床不起，他分析了先前手术的缺陷，并开发了兰斯顿改良手术，一直沿用至今。
胸廓成形术的适应症
对于结核病患者，TPL适用于肺上部空洞的手术，通常是上叶的下面和后段以及下叶的上段。肺尖的大型空洞和位于椎旁沟内部的空洞很难通过TPL闭合。直径≥5 cm 的空洞通常无法通过 TPL 关闭，而由于部分张力阻塞（张力性空洞）而扩张的空洞也无法通过 TPL 闭合。结核性支气管扩张是 TPL 的另一个障碍。很少实施，但如果每侧限制在 3 至 5 根肋骨内，则可能是可行的。Alexander 报告称 93% 的内部空洞闭合，可以为 10%。
由于肺剥脱术治疗未扩张肺、胸内肌瓣移位术治疗脓胸和支气管胸膜导管、抗生素治疗和肺切除术出现以来，TPL的适应症已大量减少。然而，这些手术可能会失败。，如果纤维肺化且无法扩张，脱脱术注定会失败。TPL可以为棘手的问题提供简单的一期解决方案。在因晚期肺癌而进行肺切除术并得出胸膜导管或脓胸的情况下，必须考虑选择肌瓣手术还是TPL。如果患者的长期脊柱状况不佳，一期TPL可能比多期肌瓣手术和长期存款更有利。
为了达到效果，经典的胸膜外TPL需要壁层胸膜薄而柔韧，从而闭合胸膜腔。这在早期的胸膜FD (BPF)和脓胸的治疗中不是相关问题。在慢性脓胸中，无论引流如何效果，壁层胸膜都会变得非常厚且坚硬，从而不会发生空间封闭因此。克金和安德鲁斯等对TPL进行了改进。
亚历山大胸廓成形术治疗肺结核
归根结底，胸腔成形术用于关闭其他手术无法关闭的肺腔。
——约翰·亚历山大，1937 年
后外侧 TPL 最初分三期进行，间隔 2 至 3 周，以尽量减少胸壁反常运动对通气和咳嗽和咳痰能力的不利影响（图 65-1）。随着 1945 年结核病抗生素疗法的出现，以及因此而出现的局部疾病，阶段减少为两个。当因肺叶切除术后脓胸、BPF 或肺叶切除术后肺扩张不全而进行 TPL 时，这是一个一期手术。TPL 下方没有肺，可防止胸壁反常运动的影响。
65-1. 结核病胸廓成形术各阶段后肺塌陷程度。结核病胸廓成形术各阶段后肺塌陷程度。
方法
在气管内麻醉下，让患者取真正侧卧位，注意亚历山大手术：“上臂应悬垂在手术台边缘，以便利用其重量帮助肩胛骨向前移动。”手臂用衬垫保护。任何情况下都不允许麻醉师固定或悬吊上肢，因为这样做会导致肩胛骨悬垂并遮挡术野。接下来是我在 20 世纪 50 年代用于治疗痰菌阳性肺结核病例的亚历山大 TPL 技术，这些患者因疾病程度或相关疾病而被视为具有高切除风险。由于几代胸外科医生都接受过肋间和保留肌肉的开胸术的培训，并且对 TPL 所需器械几乎没有经验，因此以下内容可能很有价值。Coryllos 骨膜剥离器是剥离肋骨的理想工具，对于释放肋骨颈和横突非常有用。Matson 或 Cameron Haight 剥离器用于剥离第一肋骨的两侧（图 65-2A）。在第一肋骨向后横断后，需要使用死骨钳或狮颌骨夹持钳来夹住第一肋骨（图 65-2B）。使用传统的 Bethune 肋骨剪横断肋骨，使用 Sauerbruch 咬骨钳切除肋骨颈和横突。
图 65-2 A ：从上到下：Alexander、Coryllos 和 Matson 剥离器以及偶尔用于清理第一肋骨内侧边缘的 Sauerbruch 第一肋骨钩。B ：从上到下：Semb 牵开器、狮颌钳、死骨钳。
肩胛骨周围切口从肩胛骨和脊柱中间的第一胸椎水平开始，一直延伸到肩胛骨角下方两指宽处。肩胛骨（图65-3）。沿切口线分开斜方肌、菱形肌和背阔肌上部。如果考虑将背阔肌用作胸内肌瓣，则可以将其游离出来而不是切开。抬高肩胛骨。在第六肋骨上缘的骨膜上做 3cm的切口，并抬高该骨膜，从而可以插入肋骨扩张器的凸缘（图65-4）。打开肋骨扩张器，上部凸缘抬高并固定肩胛骨，这样助手就可以做其他工作了。观察上三根肋骨的前锯肌附着处，并使用电灼术在每根肋骨上距离附着处 1 cm处横断。中斜角肌和后斜角肌以及上后锯肌的插入点同样与上两肋分开（图65-5）。骨膜下切除第三、第二和第一肋骨的顺序是这样的，因为第一肋骨在切除两根下肋骨之前无法很好地看到。用手术刀切开骨膜而不是烧灼可以更干净、更快地剥离肋骨。第二和第三肋骨从横突到肋软骨交界处切除。第一肋骨需要特别小心处理，外科医生必须熟悉肋骨上表面的神经血管关系（图 65-6）。最好的方法是先游离其骨膜的下表面，然后插入一根手指，在此期间请使用 Haight 或 Matson 剥离器提起其上表面的骨膜（图 65-7）。将第一肋骨从横突向后 1cm 处分开，并用骨钳将其向下和向外牵拉（图 65-8）。这样就可以看到第一肋骨前方的斜角肌的附着处，并小心地将其分开，避免损伤锁骨下血管和臂丛。同样在肋软骨交界处分开肋骨。切除肋骨后，将骶棘肌向内侧翻转，并用 Semb 牵开器牵拉。暴露横突，使用 Coryllos 骨膜剥离器将肋骨的横突和肋骨颈（第一肋骨的横突除外）剥离，并用咬骨钳切除（图 65-9）。止血是取出胸膜，用可吸收缝线逐层缝合伤口。如果胸膜打开，则使用肋间管引流，直到气胸排出。使用大块压迫敷料，注意避免抑制对侧胸腔的呼吸运动。鼓励患者躺在垫子上，手术侧朝下。每个手术后都使用胸部和手臂物理治疗。
图 65-4 肋骨撑开器抬高肩胛骨。切开肋骨的骨膜后，下凸缘保持在原位。将前锯肌从肋骨上切除。
对于位于椎旁沟区域后方的根尖腔，可能需要塌陷使用1935年描述的 Semb 根尖分离术。切除第一肋骨后，将第一肋骨和第二肋骨之间的肋间束游离并分开，从而可以进入筋膜外平面。在此平面中游离顶壁胸膜，注意避免损伤锁骨下血管和臂丛。此胸膜外组织被压低至不低于第四椎体的水平。根尖分离术在治疗达到此水平的脓胸方面具有特殊价值，因此无需切除第一肋骨。
