总体而言，我们的结果证实了经动脉栓塞术（TAE）在治疗下消化道出血（LGIB）中的高安全性和有效性。在CT血管造影上可见出血的病例中，我们观察到100%的介入技术成功率和93.8%的临床成功率，以及14.0%的严重缺血相关不良事件率。
总体而言，我们的结果证实了经动脉栓塞术（TAE）在治疗下消化道出血（LGIB）中的高安全性和有效性。在CT血管造影上可见出血的病例中，我们观察到100%的介入技术成功率和93.8%的临床成功率，以及14.0%的严重缺血相关不良事件率。
研究背景
下消化道出血（LGIB）约占急性胃肠道出血事件的20%，估计发病率为33–87/100,000，定义为源自十二指肠空肠交界处远端（包括小肠、结肠、直肠和肛门）的出血。尽管LGIB倾向于自行缓解且临床表现较上消化道出血（UGIB）轻，但死亡率与合并症密切相关，范围从3%到18%。当前指南建议对疑似持续LGIB的血流动力学不稳定患者进行紧急CT血管造影以定位出血部位，随后进行内镜或介入治疗。选择性经动脉栓塞术（TAE）已成为LGIB患者的有效且耐受良好的治疗选择，且当前文献强调其安全性。然而，大多数已发表的数据来自相对较小、单中心的患者群体。
TAE是腹部出血患者的安全治疗选择，用于多种适应症。然而，目前内镜治疗仍是LGIB临床实践中首选方法，这可能是由于其历史优先性和更好的可用性。尽管如此，内镜手术常因患者准备不足和大量出血而失败。此外，小肠的某些部位由于技术原因，内镜手术极为有限。鉴于血管介入治疗的有效性和安全性以及内镜治疗的局限性，一些指南认为这两种方法都是可行的选择。例如，英国胃肠病学会建议对分类为不稳定且计算机断层扫描血管造影（CTA）显示造影剂外渗的患者进行介入治疗或内镜治疗。由于没有介入治疗与内镜治疗的直接比较，治疗选择应基于个体患者因素、当地专业知识和资源可用性。随着TAE的推荐越来越多，相应需求也在增加，因此需要更多数据来指导治疗选择。因此，我们进行了一项多中心研究，以调查在德国五家大学医院接受TAE治疗的LGIB患者的技术和临床成功率以及缺血相关不良事件。
材料和方法
患者
对于这项机构审查委员会批准的回顾性研究，我们收集了2010年1月至2023年12月期间在德国五家学术中心因LGIB接受血管造影栓塞的连续患者的数据（EA4/087/23）。LGIB定义为发生在十二指肠空肠交界处远端的动脉出血。
共进行了141次血管造影。分析了所有关于LGIB血管造影的书面记录，以查找血管造影异常和栓塞尝试的病例。未排除任何患者。根据临床成功和不良事件对结果进行分析。研究人群的患者人口统计学特征总结在表1中，手术细节总结在表2中。评估了在栓塞治疗前48小时内使用血管加压素、抗血小板药物和治疗剂量抗凝药物的情况。在干预前48小时内收缩压读数低于90 mmHg的患者被分类为血流动力学不稳定。使用对比增强计算机断层扫描（CT）和内窥镜检查定位LGIB。在36.9%（52/141）的患者中，先进行内窥镜检查，再进行CT检查。
血管造影和栓塞技术
在局部麻醉下进行超声引导下的右股动脉穿刺。在适度镇静下进行血管造影。将5-F血管鞘插入右股动脉。进行肠系膜上动脉、肠系膜下动脉或直肠动脉的血管造影。对于超选择性血管造影，一旦检测到对比剂外渗，使用微导管超选。对于栓塞，将微导管尽可能远端推进。单独或不同组合使用各种栓塞材料和设备，包括微弹簧圈、微粒、胶、支架。共进行了128次栓塞。微弹簧圈是最常用的栓塞剂，占48.5%（62/128），其次是胶占23.5%（30/128）和微粒占8%（10/128）。在其余病例中，使用了不同组合的栓塞剂（表2）。
技术和临床结果
审查了所有手术报告、临床记录、影像学检查结果、内窥镜检查报告和手术记录，以评估栓塞结果。我们纳入了141例出现LGIB临床症状的患者。技术成功定义为通过栓塞立即在血管造影上终止出血，表现为无外渗（图1）。临床成功定义为血管造影栓塞后30天内下消化道无临床出血症状，通过临床和影像学随访评估[12]。如果CT扫描上可见出血但在血管造影时不再可见，但仍根据解剖相关性进行栓塞，则定义为经验性栓塞。如果在栓塞后30天内出现出血症状，则诊断为再出血。还记录了再治疗（血管造影、手术、内窥镜或其他）。将血管造影报告和图像与切除肠段的病理检查结果进行比较。如果栓塞部位与切除肠段相对应，则使用切除标本中的发现来确认或排除缺血性改变。
统计分析
所有统计分析均使用XLSTAT统计和数据分析解决方案（Addinsoft）、IBM SPSS Statistics for Windows版本28.0（IBM Corp.）和Jamovi版本2.3（The jamovi project）进行。对所有变量进行描述性统计。使用二项式单变量和多变量逻辑回归分析分类变量对临床成功或并发症的影响。p值小于0.05被认为具有统计学意义。
结果
人口统计学数据
研究人群包括141例患者（男性：69.5%（98例）；女性：30.5%（43例）），中位年龄为64岁（IQR；54.0–75.0岁）。总体而言，88.5%的患者（125/141）存在与胃肠道出血发生和进程相关的显著既往疾病。最常见的疾病是既往胃肠道手术（13.5%）、胃肠道疾病（包括胃食管反流病、消化性溃疡等，12.0%）和凝血障碍（包括遗传性疾病如血友病和血管性血友病，获得性疾病如深静脉血栓形成和弥散性血管内凝血，以及血小板疾病如血小板减少症，4.5%）。
技术和临床结果
所有患者均显示术前影像中活动性出血的迹象。在67.0%（95/141）的患者中，出血部位位于中消化道（十二指肠空肠交界处至回盲瓣之间）。在31.5%（44/141）的患者中，出血部位位于下消化道（回盲瓣至直肠之间）。在1.5%（2/141）的患者中，中消化道和下消化道均可见出血灶。在81%（114/141）的病例中，栓塞目标是可见的，其中5.3%（6/114）的患者检测到假性动脉瘤。在这些患者中，技术成功率为100%（114/114）。在10%（14/141）的患者中进行了经验性栓塞。总共有91%（128/141）的患者接受了血管内栓塞。主要临床成功率为93.8%（120/128）。关于栓塞位置，61%（78/128）的病例实现了超选择性位置，30.5%（39/128）的病例为选择性位置，8.5%（11/128）的病例为半选择性位置。没有患者接受非选择性栓塞（图2和表2）。
严重缺血相关不良事件导致肠切除术的发生率为14.0%（18/128），总30天死亡率为14.0%（21/141）（表2）。
技术和临床成功的决定因素
使用的栓塞材料和设备与临床成功（p=0.509–0.999）或因缺血需要肠切除（p=0.090–0.996）无显著相关性，尽管使用胶时肠切除的发生率有增高的趋势（p=0.090）。血管选择性与临床成功（p=0.994–0.995）或因缺血需要肠切除（p=0.166–0.575）无显著相关性。30天死亡率与栓塞材料类型（p=0.131–0.994）或选择性（p=0.057–0.869）无显著相关性，尽管非选择性栓塞位置有增高的趋势（p=0.057）。其他因素如年龄、性别、合并症和出血部位也未显示显著相关性（p>0.05）。
图2：A 肠系膜动脉解剖示意图，用于说明肠系膜解剖结构和栓塞位置。B 肠系膜血管造影图像——以肠系膜上动脉造影为例的栓塞位置1-4：(1) 超选择性栓塞位置，位于由节段性血管分支（通常起源于三级分支）发出的末端动脉弓处。(2) 选择性栓塞位置，位于由上级肠系膜动脉主要分支（如中结肠动脉）发出的节段性血管分支（三级）处。(3) 半选择性栓塞位置，位于上级肠系膜动脉主要分支（二级）的远端位置。(4) 非选择性栓塞位置，位于上级肠系膜动脉主要分支（二级）的近端位置或上级肠系膜动脉本身（一级）处。
结论
虽然使用TAE的内镜下LGIB治疗似乎在临床不稳定患者的治疗中发挥着越来越重要的作用，但我们的多中心数据显示出高技术和临床成功率，且风险状况被认为可接受。然而，仍存在随后发生肠缺血需要手术的风险，这强调了谨慎评估适应症的重要性。此外，应努力实现尽可能超选择性栓塞，并谨慎进行栓塞，尽管本研究未显示任何栓塞材料的明显优越性。最终，仍未与内窥镜手术进行直接对比。因此，迫切需要通过前瞻性对照研究来明确这一问题。
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