原位激光开窗术（ISLF）是处理复杂胸主动脉瘤病例的一种可行选择。然而，关于其耐久性的数据却十分有限。本文报告了一例70岁男性患者的病例，该患者患有一个延伸至左锁骨下动脉（LSA）起始部的有症状的胸主动脉瘤。成功对其进行了紧急胸主动脉腔内修复术（TEVAR），并对左颈总动脉进行了烟囱式支架置入以及对LSA进行了ISLF。在随访期间，桥接的LSA支架受到压迫，最终导致支架断裂，需要进行复位。尽管ISLF的技术成功率有较高，但本病例强调了桥接支架并发症的风险，突显了密切随访的必要性。
原位激光开窗术（ISLF）是处理复杂胸主动脉瘤病例的一种可行选择。然而，关于其耐久性的数据却十分有限。本文报告了一例70岁男性患者的病例，该患者患有一个延伸至左锁骨下动脉（LSA）起始部的有症状的胸主动脉瘤。成功对其进行了紧急胸主动脉腔内修复术（TEVAR），并对左颈总动脉进行了烟囱式支架置入以及对LSA进行了ISLF。在随访期间，桥接的LSA支架受到压迫，最终导致支架断裂，需要进行复位。尽管ISLF的技术成功率有较高，但本病例强调了桥接支架并发症的风险，突显了密切随访的必要性。
研究背景
尽管血管介入手术不断进步，但涉及主动脉上分支的复杂胸主动脉瘤（TAAs）在技术上仍然具有挑战性，特别是在急性情况下。传统上，此类情况需要采用杂交手术方案，即胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和选择性体外旁路重建术。
对于某些患者（如颈部条件不佳的患者），原位激光开窗术（ISLF）技术在紧急情况下是一个有价值的选择。尽管该技术具有吸引力，但缺乏关于其长期疗效的数据。本文报告了一例在ISLF术后发生桥接支架断裂的病例，该病例通过血管介入技术成功解决。患者已签署知情同意书，同意发表本病例报告。
病例报道
一名70岁的男性患者，长期吸烟，无既往手术史或已知的主动脉疾病家族史，因胸痛、声嘶和干咳持续2周到我院急诊科就诊。CTA显示胸主动脉有一个13厘米的主动脉瘤，伴有左侧胸腔积液（图1）。患者主动脉为牛型弓。左颈总动脉（LCCA）和左锁骨下动脉（LSA）之间的着陆区长度为13毫米，在外弧测量为18毫米，在内弧测量为13毫米。左侧椎动脉慢性闭塞。鉴于动脉瘤即将破裂的风险以及患者血管的特殊解剖结构，计划为患者紧急进行TEVAR，同时对LCCA采用烟囱技术，对LSA采用ISLF。在本病例中，由于患者为牛型弓，头臂干和LCCA有共同的起源，且LCCA从此共同起源处较早分支，因此采用了烟囱技术，从而无需在颈部或胸部进行开放手术即可保持两条动脉的顺行血流。
图 1： 主动脉 CTA显示胸主动脉瘤。
在全身麻醉下，对患者进行左肱动脉和左颈动脉的开放暴露，同时双侧经皮穿刺股动脉。此外，还通过股静脉获得下腔静脉阻塞通路。
通过右侧股动脉通路引入Cook Zenith Alpha锥形（42毫米-38毫米-173毫米）支架和COOK Zenith Alpha远端组件（38毫米-38毫米-197毫米）（Cook Medical LLC），并在下腔静脉阻断下进行支架放置。使用Coda球囊导管（Cook Medical LLC）进行下腔静脉阻断。将其通过股静脉送入下腔静脉并充气，然后再放置主动脉支架。下腔静脉阻断用于降低主动脉压力和血流，从而最大限度地减少支架移植物向下游移动的可能性。
采用烟囱支架技术在LCCA中放置了一个8毫米的Advanta V12（Atrium）。随后，使用可调弯导管进入LSA，使用1.7毫米的Turbo-Elite激光导管（Philips）进行ISLF，，将一根0.018的导丝通过ISLF开窗穿入升主动脉。之后将开窗处球囊扩张至5毫米。完成ISLF后，放置了一个9毫米的Viabahn VBX球囊扩张支架。完成后的血管造影显示LSA和LCCA血流正常，TAA被完全隔绝，没有任何可见的支架压迫或内漏迹象（图2）。患者术后7天出院，接受单一抗血小板治疗（阿司匹林），未发现并发症。
图 2 ：锁骨下动脉原位激光开窗后，置入9毫米的Viabahn VBX球囊扩张支架，造影显示（绿色箭头）左锁骨下动脉 （LSA） 桥接支架通畅。
术后2个月的首次CT血管造影随访显示LSA桥接支架移植物显著狭窄（图3，A和B）。患者被安排重新进行造影检查。手术时的影像学检查显示LSA支架完全断裂（图3，C）。通过左肱动脉通路成功插管至LSA，并使用9毫米的Advanta V12对支架移植物进行复位（图4）。治疗后的血管造影显示LSA血流良好，无可见内漏。患者术后恢复顺利，两次手术均未采取脊髓保护措施。患者术后2个月接受了CT扫描随访，并在之后的一个月进行了门诊随访，无任何再狭窄迹象。
图 3：两个月后的主动脉CTA显示：AB，左锁骨下动脉 （LSA） 桥接支架断裂（红色箭头）。C、DSA透视显示桥接支架断裂（红色箭头）。
结论
原位激光开窗术（ISLF）是一种有前景的技术，可在急性主动脉弓病变治疗中快速定制TEVAR支架移植物，以实现主动脉上分支的血运重建。然而，本报告强调，采用这种新技术时存在桥接支架移植物不稳定的风险。建议在ISLF治疗主动脉弓病变后进行密切的术后随访，并使用CT专门评估桥接支架移植物的完整性。
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