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轻度克罗恩病的循证治疗方案
文献来源: Clin Gastroenterol Hepatol. 2024 Mar;22(3):480-483
CD通常会随着时间的推移而进展，可能转变为更复杂的狭窄和穿透性并发症。
CD的治疗原则是控制临床症状，预防未来的疾病相关并发症，并避免不良后果（例如激素依赖、手术和住院）。
研究数据显示，大约 20%-30% 的CD患者病程较轻，其特征是内镜下病变范围和疾病严重程度有限。轻度CD患者亚组可能永远不需要手术、住院治疗，长期维持治疗即可。
因此，不同于中重度或复杂性CD患者，轻度CD的临床挑战包括：正确的诊断、具有成本效益的治疗策略、监测疾病进展、确定适合推荐治疗方案。
大多数临床指南侧重于治疗中重度CD，使用生物制剂或小分子等先进药物有明确的推荐。但目前针对轻度CD患者的随机对照试验数据不多。
一、轻度CD 的定义和诊断
“轻度克罗恩病”，根据临床情况具有多种含义。
首先在CD严重程度方面，轻度CD代表诊断时的疾病表现较轻，与特定时间点出现的症状（腹泻、腹痛）或某些特征（例如炎症标志物水平）有关。
诊断为轻度克罗恩病的患者通常病变范围有限、不存在大溃疡或深溃疡，并且没有肛周、狭窄或穿透性病变，疾病进展的风险较低。
轻度CD患者最初的症状可能是非特异性的，主要表现为腹泻和腹痛。
由于腹痛和腹泻均为非特异性症状，因此轻度CD鉴别诊断的范围很广，包括肠易激综合征、感染、子宫内膜异位症等妇科疾病、药物不良反应、放疗或手术等治疗的后遗症。
临床方面，轻度CD的患者可能没有全身炎症体征（如发热、心动过速或体重明显减轻）。除了CRP或粪钙卫蛋白等生物标志物潜轻度升高外，其它实验室指标变化相对不明显，或可能在正常范围内。
在肠镜检查中，轻度CD定义为克罗恩病的简单内镜评分（SES-CD）在3-6 分之间，在回肠和/或结肠内仅可见有限程度的口疮糜烂或浅表溃疡，没有狭窄、瘘管或肛周病变。
需要注意的是，在没有额外临床或生物标志物（例如粪钙卫蛋白水平升高）的情况下，仅凭回肠末端的炎症病变不能诊断为克罗恩病，因为这些无症状患者中的大多数不会进展为明显的克罗恩病。
因此，如果患者就诊时的症状与观察到的内镜检查结果不符，不能轻易将临床表现归因于轻度克罗恩病的诊断，还应考虑进行额外的检查评估。
二、轻度CD的治疗和监测策略
基于疾病和患者特定因素的早期风险分层，是CD治疗策略的重要组成部分，因为轻度但高危CD患者需要更密切的监测、更积极的治疗。
目前缺乏可靠的预测工具来判断哪些轻度CD患者会进展为中度至重度疾病。CD病变部位、疾病表型、遗传学和血清学指标，可能有助于指导轻度CD的治疗决策。
但是，轻度CD的治疗策略仍然是一个临床挑战，因为诱导和维持缓解的治疗选择有限。
生物制剂、小分子药物或免疫抑制剂通常不是所有轻度CD患者的常规初始治疗，而且治疗方案需要考虑疗效、预防并发症、治疗不足导致的疾病进展风险、过度治疗导致的不良事件风险、治疗成本。
根据当前的临床指南建议，轻度CD诱导缓解的药物包括：(1)回肠释放布地奈德，逐渐减停；(2)全身性激素，逐渐减停。
对于有症状的左半结肠或广泛性结肠CD患者，可考虑全身性激素与柳氮磺吡啶的分次给药，剂量为 3-6 g/d。预期治疗2至4周内症状改善，12 -16周内出现临床缓解。
值得注意的是，尽管美沙拉嗪被广泛用作轻度CD患者的治疗，但目前的研究显示美沙拉嗪治疗回肠或结肠CD的疗效与安慰剂相似，也不适合用于CD术后预防疾病复发。
对布地奈德或糖皮质激素有应答的轻度CD患者，维持治疗方案可考虑止泻药物、饮食调整，同时持续密切监测疾病活动、复发或进展。
越来越多的证据支持富含水果和蔬菜的饮食，同时注意控制摄入饱和脂肪、超加工食品、人造甜味剂和乳化剂的食品。
轻度CD患者可以考虑使用免疫抑制剂（如硫嘌呤）治疗，但对低风险患者应该更加考虑药物不良反应的风险，包括：感染、非黑色素瘤皮肤癌和淋巴组织增生性疾病。
维得利珠单抗等生物制剂因其良好的疗效和安全性，可考虑在轻度CD患者中使用，但具体还应考虑报销和自费成本，综合评估用于轻度CD患者治疗的合理性。
此外，控制CD疾病发作的相关因素，也应作为CD治疗计划的一部分。例如吸烟和合并药物使用。
目前已知吸烟可能会加重CD疾病活动，增加手术、住院和肠外表现的风险。因此戒烟可能是轻度CD治疗的一个重要方面，因为戒烟与CD结局改善相关。
非甾体抗炎药（NSAID）可能会增加 CD 发作风险，因为 NSAIDs可能会影响黏膜通透性，可能会使CD疾病活动复杂化。
大多数CD患者不应该一开始就启动全身性免疫抑制治疗，因为这是患者疫苗接种的重要时间窗口。建议轻度CD患者尽早接种各类疫苗，包括部分活疫苗（例如麻疹-腮腺炎-风疹、水痘）。
肠易激综合征、焦虑和抑郁症状在炎症性肠病患者中很普遍，其中也包括轻度CD患者。针对精神心理症状的早期干预，并整合推荐的饮食调整，可能有助于明确炎症与非炎症症状的表现。
与中重度CD患者相似，建议轻度CD患者按计划间隔进行常规疾病监测，以确保长期控制疾病活动。
由于CD患者临床症状与炎症标志物相关性不高，因此除了定期进行内镜或影像学评估外，无创生物标志物可能有助于识别疾病活动度。
粪钙卫蛋白和CRP是最常用于CD疾病监测的标志物，其他需要考虑的变量还包括：持续性贫血或缺铁、营养/吸收不良、影像学疾病活动特征（尤其是随着床旁肠道超声的使用越来越多）。
炎症性肠病“达标治疗”指南建议，在CD疾病活动期间更频繁地（每8-12周）进行疾病监测，在疾病缓解期每12个月进行监测，以评估治疗目标是否实现。
但轻度CD患者的疾病监测似乎面临更多问题，因为客观异常更难觉察，而且应考虑各种客观检查的成本效益。
对于激素疗效不佳的患者，或激素逐渐减量后症状复发的患者，可能需要重新内镜评估CD疾病进展，包括末端回肠内镜检查和/或影像学检查。
如果存在上消化道症状、贫血或营养不良，应考虑使用胃镜或胶囊内镜检查进行评估，这是识别小肠CD的重要诊断工具，尤其是在年轻的CD患者中。
对这类患者应及时优化治疗方案（包括启动生物制剂），因为CD生物制剂早期治疗更有可能获得更大的成功。
三、总结
轻度CD患者不同于中重度CD患者，可能存在宝贵的“时间窗口”来解决可能影响疾病进展的风险因素（例如饮食、生活方式、药物和并发症）。
部分轻度CD患者可能不会随着时间的推移出现疾病恶化，这类患者的治疗策略需要平衡治疗不足的疾病进展风险与过度治疗的药物不良反应风险。
还需要更多的工具和生物标志物，来帮助判断轻度CD患者的长期疾病进展风险。
支持轻度CD患者治疗策略的证据有限，因此对这类患者的定期疾病监测至关重要，早期识别那些高危患者及时启动更积极治疗，将影响患者未来的结局。
未来需要针对轻度CD患者开展更多研究，提供更多最佳治疗策略的循证依据。
（本文仅供个人学习）
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