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评估克罗恩病术后复发的研究终点: IOIBD系统综述和会议共识
文献来源: J Crohns Colitis. 2024 Jun 3;18(6):943-957
然而，CD患者术后仍面临较高的复发问题。已有队列研究显示，CD术后1年内镜下复发率为50%-80%。
实际上早在30年前，Rutgeerts等人发表的里程碑意义的研究中也显示类似的术后内镜复发率，这些数据提示我们应该导致重新考虑CD术后管理策略，明确定义CD术后要实现的治疗目标。
有研究显示，回结肠切除术后新回肠末端的CD疾病复发，可能与术后粪便相关。早在粪便恢复后8天，已经可以观察到新回肠末端粘膜免疫系统激活。
此外，有证据表明15-20% CD患者手术切除标本的边缘存在组织学炎症，并且可能存在具有促炎特性的扩增T细胞。
微生物组似乎也是影响术后复发的关键因素，潜在的致病微生物组可能在手术后在肠道中持续存在。
CD手术后前2年内真正出现临床复发的情况并不常见，但术后许多患者可能出现与手术切除相关的症状，这些症状通常不是肠道炎症引起。
需要注意的是，Regueiro等人的研究显示克罗恩病活动指数 [CDAI] 与肠切除术后 1 年内镜下复发的相关性较差。
因此，CD术后复发的诊断不能仅依赖于临床症状，而必须得到影像学、病理组织学评估的确认。
为了开发CD术后内镜复发的预测工具，Rutgeerts等人基于术后吻合口溃疡的数量、大小、分布和粘膜炎症的弥漫性，开发了 “Rutgeerts 评分”
在“Rutgeerts 评分”问世的30年之后，几乎被普遍用于CD术后复发相关研究的“金标准”，并被用于识别CD术后复发的危险因素。
2016年ECCO临床指南基于现有文献，确定CD术后内镜复发的预测因子如下：
有吸烟习惯(且未戒烟); 既往肠切除手术史; 穿透性疾病表型; 存在肛周病变; 术后缺乏预防性治疗; 手术切除边缘存在组织学炎症特征;
根据一项随机研究的结果，目前几乎所有国际临床指南都建议在CD手术后一年内进行回结肠镜检查，并根据内镜检查结果调整/优化治疗方案。
尽管 Rutgeerts 评分在临床实践和临床试验中被广泛使用，但也存在一些局限性，例如观察者间一致性不高、仅限于评估吻合口病变等。
基于此，改良Rutgeerts评分将i2评分进一步拆分为：
i2a [局限于吻合口的病变] i2b [吻合口和新末端回肠病变]
然而，改良Rutgeerts评分“i4”仍然同时包括了“严重弥漫性溃疡和狭窄”，但溃疡和狭窄是两种完全不同的内镜表现。
基于上述原因，国际炎症性肠病研究组织（International Organization for the study of Inflammatory Bowel Disease, IOIBD）决定解决这个问题，讨论并定义应用于CD术后复发的特定研究终点。
IOIBD组织首先组织专家对CD术后结局进行了系统文献综述，分析现有文献中使用的CD术后短期和长期结局，讨论哪些研究终点可用于CD术后临床试验。
专家小组首先筛选出3071篇CD术后相关文献，纳入其中434篇进行文献系统综述，并以此起草了IOIBD建议和声明，在2022年11月举行的IOIBD全体会议中进行了讨论和投票。
根据第一轮投票结果，对有争议的建议和声明进行修订，并启动了第二轮投票。如果两轮表决仍未达成一致意见，则该声明被删除。
最终IOIBD专家组确定了16项临床建议，两轮专家投票之后确认了 11 项声明和建议，具体如下：
------ IOIBD声明 ------
1. 不同随机对照(RCTs)和队列研究之间，CD术后复发终点的定义存在高度异质性；
2. CD术后患者出现的肠道症状，可能并不总是与CD疾病复发相关，而是肠切除手术导致的解剖学和/或功能性后遗症的结果
3. 尽管CD术后复发的终点之间存在很大的异质性，但 Rutgeerts 评分是最常用的评估工具
4. 需要更详细的内镜评分，来区分吻合口口和新回肠末端的病变
5. 影像学检查在评估严重CD术后复发方面具有良好的准确性。但内镜检查对CD术后早期病变的诊断更敏感，仍然是评估CD早期复发的金标准
6. 患者可能在没有症状的情况下，出现影像学和/或内镜下显著复发
------ IOIBD临床建议 ------
1. 患者症状(PRO)和生活质量，应成为CD术后常规随访的一部分；
2. 内镜检查目前是CD术后临床试验的主要短期终点。CD术后内镜下复发，必须可重复地定义和验证与预后的相关性。可以通过培训计划来改善内镜医生观察者间一致性问题，建议在临床研究中集中内镜读片
3. CD术后出现症状而怀疑术后复发时，应通过内镜检查和/或影像学检查确认。生物标志物可作为辅助监测工具
4. CD术后应定期进行内镜和影像学检查，并根据生物标志物或症状变化进行其他检查
5. 判断CD术后复发，无论是否有症状都应根据内镜或影像学检查评估: (1)病变是否存在；(2)病变严重程度；(3)是否存在穿透性或狭窄性并发症
总之，针对CD术后复发相关研究，国际炎症性肠病研究组织 （IOIBD）给出了相关研究终点的定义和建议。
未来开展CD术后相关临床研究，除了将内镜检查作为主要结局终点之外，还应考虑影像学检查终点的一致性问题。
（本文仅供个人学习）
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