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克罗恩病生物制剂“降阶梯”治疗策略: 距离全面实践又迈进一步
文献来源: CLancet Gastroenterol Hepatol. 2024 May;9(5):394-395.
尽管已经有一些研究表明早期启动生物制剂或小分子药物可以改善临床结果，但目前还不能准确判断哪些患者可以从早期干预中受益。
但并非所有CD患者一开始都需要使用生物制剂治疗，这可能会导致对部分病情较轻的患者接受过度治疗，从而给医疗系统带来额外的成本和不必要的不良事件风险。
因此，确定生物标志物以预测CD患者的病程和疗效就显得特别重要。
最近，学术期刊《柳叶刀胃肠病学与肝病学》发表了一项名为PROFILE的研究结果，这是第一个针对IBD的生物标志物分层随机试验。
这项研究纳入386 名新诊断的CD患者（从确诊到试验入组中位时间12天），通过17 个基因的血液生物标志物将患者分为高风险组和低风险组，并随机分配到“降阶梯“治疗（联合生物制剂联合免疫抑制剂）或加速”升阶梯“治疗。
研究结果显示，生物标志物在预测CD疗效方面没有影响，这一结果说明我们在预测CD病程和个体化治疗方面还有很长的探索之路。
但另一方面，研究发现“降阶梯“策略的疗效明显优于”加速升阶梯“，而且没有明显的负面安全信号。
具体来说，无论生物标志物如何，189例“降阶梯“治疗的CD患者中79%实现持续无激素缓解，而”加速升阶梯”组的190例患者中仅15%实现持续无激素缓解。
治疗第48周时，“降阶梯”治疗组患者67%达到内镜缓解，超过了先前CD相关临床试验中的内镜缓解率，同时“加速升阶梯”组患者的内镜缓解率也很高（44%）。
这说明CD诊断后尽早使用生物制剂的益处。
值得注意的是，与“加速升阶梯”组相比，“降阶梯”组患者的不良事件和严重不良事件更少、需要腹部手术的并发症更少、感染风险也没有差异。
应该祝贺研究者们，这项研究令人印象深刻，为CD病程转变提供了重要的证据。同时也应该看到还有一些问题有待探讨。
患者并不是随机接受治疗策略分配，这可能高估了“降阶梯”策略疗效，因此应谨慎解释所有主观结论。
此外，大约1/3患者在研究结束时因为COVID-19疫情而没有接受肠镜检查，而且1/3手术没有由研究人员盲法进行集中评估。
最后，临床实践中经常会对生物制剂进行计量优化，但这一研究方案不允许。
尽管存在这些局限性，PROFILE研究结果表明，在CD诊断时启动生物制剂“降阶梯”治疗策略，这种积极的治疗策略可以改善CD患者的预后。
先前已经开展过一些探讨CD治疗策略的临床试验（例如Step-up vs Top-down研究、CALM研究和REACT研究），均提示与传统的“升阶梯”策略相比，早期积极从传统药物升级到生物制剂治疗不良结局更少。
但上述试验的证据依然未能说服许多IBD医生放弃“升阶梯”治疗方案。
PROFILE研究结果对改变CD治疗实践提供了新的参考依据，即CD诊断后（仅有12天）立即使用有效药物的确可以改善治疗结果，而且不会增加12个月内严重不良事件的风险。
当前仍缺乏基于证据的CD风险分层策略，在这种的情况下，对于符合PROFILE研究纳入标准的新诊断活动性CD患者（即：有症状的初治患者、CRP或粪钙卫蛋白升高，内镜下疾病活动），可能应首选考虑“降阶梯治疗”策略。
事实上，大多数新诊断的CD患者克罗恩病患者都适用上述“降阶梯治疗”方案。
至于现在是否是时候全面实践“降阶梯治疗”方案，我们必须等待PROFILE和欧洲ICARE研究的长期结果，以确定真实世界中的长期风险收益。
这样才能最终确认“降阶梯治疗”是否是新诊断CD患者的合理的治疗策略。
（本文仅供个人学习）
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