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克罗恩病并发肠尿道瘘的手术治疗结果: 单中心研究数据
文献来源: World J Surg. 2023 Dec;47(12):3365-3372
克罗恩病 （CD） 是一种慢性炎症性肠道疾病，其特征是肠道节段性、透壁性病变，可导致进行性肠损伤甚至残障。
据统计，半数CD患者在确诊后10年内会出现长期肠道并发症，往往需要手术切除。瘘管CD的常见并发症。
CD瘘管可能发生在相邻肠袢之间，也可能发生在肠道与邻近器官（如腹膜后、泌尿道、阴道和皮肤）之间。
肠尿道瘘（EUF）是CD的一种相对罕见的并发症，据报道发病率为占CD患者1.6-7.7%。尽管几种药物可用于CD瘘管的治疗，但对CD肠尿道瘘的治疗效果一直不尽如人意。
手术仍然是肠尿道瘘的主要治疗方法，大多数患者最终需要手术治疗。围绕着CD肠尿道瘘的最佳治疗和长期结果问题，一直存在争议。
因此，有必要回顾性分析CD合并肠尿道瘘患者的手术治疗结果，了解长期手术结局，为制定最佳治疗策略提供依据。
存在的问题:
肠尿道瘘（EUF）是CD的罕见并发症，手术率高。CD合并肠尿道瘘的治疗具有很高的挑战性。
因此，需要总结CD合并肠尿道瘘患者的手术和长期结局数据，据此为患者制定最佳的治疗方案。
这项研究有什么新发现:
这是一项单中心回顾性研究，分析2012年1月至2021年12月在解放军东部战区总医院接受手术的CD合并肠尿道瘘患者。
在临床数据库中，收集上述患者10年期间人口统计学、术前优化、手术方案、术后并发症和随访信息。
共纳入74例符合条件的患者。CD诊断和肠尿道瘘诊断之间的中位间隔时间为2年。
CD肠尿道瘘患者的疾病特征，具体表现为：气尿（75.68%）、尿路感染（72.97%）、粪便尿（66.22%）和血尿（6.76%）。
瘘管最常见于回肠（63.51%），其次是结肠（14.86%）、直肠（9.46%）、盲肠（2.70%），9.46%患者瘘管同时存在于多个部位（9.46%）。
术前优化对于CD肠尿道瘘的治疗尤为重要，术前优化后肠尿道瘘症状、体重、营养状况、实验室结果均有明显改善。
术前优化后74例患者中有42例肠尿道瘘症状缓解，其中只有9例需要接受膀胱修复。
然而，在术前优化后症状未消退的 32 例患者中，有19例需要接受膀胱修复手术（P=0.001）。
CD肠尿道瘘患者术后结局良好，74例患者中术后早期仅发生膀胱渗漏1例，复发性膀胱瘘3例。
总之，这项研究证实手术对CD肠尿道瘘是有效和安全的，术后并发症和瘘管复发率低。
应推荐术前综合优化，可显著改善患者泌尿系统症状和手术结局。
启示和影响
肠尿道瘘（EUF）是克罗恩病的一种相对罕见的并发症，发生率较低，因此之前缺乏研究数据来描述CD肠尿道瘘患者的手术结局。
特别是在生物制剂时代，药物治疗似乎对CD肠尿道瘘的治疗效果不佳，大多数患者最终无法避免手术干预。
这项研究是迄今为止最大的一项CD肠尿道瘘手术相关研究，共纳入74名患者，观察周期长达10年，报告了手术治疗CD合并肠尿道瘘的临床特征、诊断、术前优化和结果。
肠尿道瘘往往发生在CD确诊后的前 10 年(中位2年），大多数患者 （67.57%）既往无CD 腹部手术史。
先前的研究报告称，EUF主要见于男性，很少见于女性，这项研究也证实了这一点（82.43%的CD肠尿道瘘手术患者是男性）。这可能是由于子宫在解剖学上保护膀胱免受CD瘘管影响。
肠尿道瘘的诊断尚无共识的金标准，诊断通常基于泌尿系统症状，并辅以影像学检查。
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）指南推荐使用影像学检查（MRI和CT小肠造影）和超声检查(US)来检测和评估CD穿透性并发症。
这项研究显示，CT扫描是用于评估肠尿道瘘最常见的诊断方法。CT不仅对瘘管病变的检测具有很高的准确性，而且可以评估病变受累范围，检测是否存在其他并发的腹腔脓肿、肠-肠瘘或肠狭窄。
其他测试（如造影剂瘘管造影、小肠造影和结肠造影）在诊断肠尿道瘘方面作用不大，但有助于确定 CD的病变范围和位置。
营养疗法是术前优化的基石。大多数穿透性CD患者在入院时因食物摄入受限、肠瘘或狭窄、慢性腹泻、泌尿系统症状和未控制的黏膜炎症而营养不良。
ECCO指南建议，所有需要手术的CD患者在手术前都应接受肠内营养或肠外营养治疗。事实上，术前营养优化的确可以减少术后并发症，多项研究都得出了相同的结论。
从理论上讲，营养疗法可以改善营养状况并缓解泌尿系统症状，这项研究直接证明了这一点。
术前优化后，CD肠尿道瘘患者体重、营养状况、实验室检查结果、肠尿道瘘症状均有较大改善，56.76%肠尿道瘘症状缓解，而且在优化过程中没有患者需要紧急手术干预，这表明术前优化对肠尿道瘘的管理是有效且安全的。
单纯药物治疗似乎在实现肠尿道瘘持久缓解方面效果不佳，手术仍然是标准和有效的治疗方法。
之前有研究显示，超过80%的CD肠尿道瘘患者在药物治疗后需要手术干预，98.73%的患者通过手术获得持久缓解，这证明了肠尿道瘘手术治疗的有效性。
值得一提的是，这项研究中8例患者（10.81%）成功接受了腹腔镜手术治疗，其中仅有1例伤口感染，无复发性肠尿道瘘，这表明腹腔镜手术在部分CD患者中是可行和安全的。
肠尿道瘘通常是肠道病变累及泌尿道的表现，膀胱本身没有原始病变。因此膀胱修复通常不需要，只需要修复可见或可触及的全层缺损。
这项研究显示，共有28例患者（37.84%）需要膀胱修复，其余46例患者无明显膀胱缺损。手术后一天拔除导尿管，低于其他系列报道。但膀胱修复患者的导尿管引流持续时间比未膀胱修复的患者更长（P=0.01）。
仅2例患者（2.70%）发生腹腔内脓毒症30天，随访期间仅3例（4.05%）患者膀胱瘘复发，需要进一步手术。
总之，尽管缺乏随机对照试验，但手术治疗CD肠尿道瘘似乎是有效且安全的。
对于CD肠尿道瘘患者应推荐术前优化改善营养状况、缓解泌尿系统症状并控制炎症反应。
（本文仅供个人学习）
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