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肠道穿透性克罗恩病非手术治疗成功后的长期结局
文献来源: Eur J Gastroenterol Hepatol. 2024 Apr 5
克罗恩病（CD）是一种慢性透壁性肠道炎症性疾病，病变可出现在胃肠道的各个部位，累积肠道损伤最终导致脓肿、瘘管等穿透性并发症的形成。
既往的数据显示，大约10%-35%的CD患者在病程中会出现瘘管或穿透性并发症。这些穿透性复杂并发症通常需要手术治疗。
近年来，随着多学科联合治疗的进步，非手术切除疗法逐渐成为大多数CD瘘管/腹腔脓肿的一线治疗方案。
非手术切除疗法包括：抗生素、经皮引流、手术引流和营养支持，已被越来越多地使用，并在治疗CD相关并发症方面显示出有效性。
然而，在非手术切除疗法成功处理CD瘘管/脓肿这类并发症之后，应该直接进行手术切除还是使用免疫抑制剂或生物制剂治疗，目前的证据仍然有限，很难有确切的建议。
之前一项回顾性多中心研究评估了93例接受抗-TNF药物治疗CD内瘘的患者，结果显示50%的病例在5年内避免手术切除。
然而，目前仍缺乏来自大型CD患者队列，评估CD瘘管/脓肿患者接受非手术切除治疗有效后的长期结果。
存在的问题:
CD穿透型病变容易诱发蜂窝织炎、瘘管、脓肿等复杂并发症，通常需要内外科协作进行引流和抗生素治疗。
但在上述非手术治疗成功后，尚不确定接下来应该选择手术切除还是药物治疗，以达到更好的治疗结局。
这项研究有什么新发现:
这是一项真实世界队列研究，评估CD合并瘘管/脓肿患者成功接受非切除手术治疗后的长期结局，以及后续手术风险因素。
研究者纳入2012年12月至2021年12月期间，在中国东部战区总医院(原南京军区南京总医院)成功接受非切除手术治疗的穿透性CD患者。
采用单因素和多因素分析评估CD患者的远期结局和手术危险因素，并根据脓肿、瘘管、蜂窝织炎等穿透性表型进行亚组分析。
研究共纳入523名穿透性CD患者：其中瘘管390例、脓肿125例、蜂窝织炎60例。
远期结局显示，BMI < 18.5 （kg/m2）、复发性脓肿和狭窄是肠道切除手术的独立危险因素。启动生物制剂治疗和脓肿消退是独立保护因素。
在399例接受早期手术的患者中，狭窄和BMI<18.5（kg/m2）是独立的危险因素，生物制剂和脓肿消退具有保护作用。
基于瘘管、脓肿和蜂窝织炎表型的亚组分析表明，CD合并狭窄是手术风险的独立危险因素，使用生物制剂具有保护作用。
因此，这项研究显示合并瘘管、脓肿等穿透性并发症的CD患者，非手术（引流及抗生素）治疗后启动生物制剂可降低未来手术风险。
但在营养不良和已形成狭窄的情况下，CD患者应考虑手术切除。
启示和影响
这项来自中国东部战区总医院真实世界的大型队列研究，专门收集CD并发穿透性并发症的患者数据，探讨引流、抗生素等非手术处理后的最佳治疗方案。
数据显示BMI < 18.5 （kg/m2），复发性脓肿和狭窄，是这类患者肠切除手术的独立风险因素。
尤其是引流后仍需要早期手术的399例CD患者中，发现肠狭窄和营养不良 (BMI<18.5 kg/m2) 与手术风险独立相关。
值得注意的是，穿透性CD患者引流后启动生物制剂治疗，是未来手术切除的独立保护因素。这表明生物制剂与穿透型CD患者手术延迟相关。
这些结果证实，穿透型CD患者在成功实施非手术干预（引流抗生素等）后，启动生物制剂有助于降低肠切除手术风险。但如果患者存在狭窄，则更加建议手术切除。
CD穿透性病变在多学科治疗后通常仍需要手术切除，但近年来随着生物制剂等新疗法应用于临床，已经深刻地改变了CD的治疗策略，并导致手术需求的减少和延迟。
但是，CD穿透性并发症依然是目前的诊治难点。尤其是对瘘管、脓肿进行引流、抗生素治疗后，应该选择手术切除还是药物治疗，目前还缺乏决策依据。
一直以来，手术被认为是治疗CD肠道穿透性病变的首选疗法，但最近这一学术观点也正在发生变化。
有研究发现，在CD肠内瘘和肠外瘘形成后启动生物制剂，可以使部分患者延迟或长时间避免手术。
但这项研究数据显示，尽管生物制剂的疗效可能会延迟穿透型CD患者的手术需要，但大多数CD患者仍在3年内接受了肠切除手术。尤其是BMI＜18.5 kg/m² 被确定为CD手术的危险因素。
之前一项多中心研究表明，瘘管型CD患者的良好营养状况可以促进瘘管愈合，并避免手术。
因此，这提示除了抗炎药物治疗之外，非常有必要强化改善穿透型CD患者的营养状况。
（本文仅供个人学习）
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