曹倩教授: 消化内科炎症性肠病亚专科医生培养模式探讨

消化内科作为一门专业性很强的三级学科，近年来各亚专科得到飞速发展。

疾病的不断精细化、亚专科病种的不断发展，对于患者来说，能获得更专业、更前沿的标准化、优化治疗；

对于临床医务研究者来说，要求把精力主要放在亚专科上，迅速发展和成长，专业知识向专而精发展。但这也对临床亚专科医生的临床培养工作提出了挑战。

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）作为消化内科的一种亚专科，需要临床医生能深入研究IBD病因、诊断和治疗，通过多学科团队协作，提高患者治疗效果与生活质量，推动IBD领域的发展。

IBD亚专科医生培训培养模式值得深思，本文结合我院IBD亚专科医生培养模式作简要分享和探讨。

一、确定消化内科医生亚专科方向

所有完成内科规范化培训的消化内科住院医生回到消化内科工作后，将进行2年的通科轮转，需进入所有亚专科病组包括IBD、早癌、肝胆胰、胃肠动力等，了解并熟悉消化内科常见疾病、不同疾病特点及患者管理等。

通过在各亚专科组临床工作中的不断学习总结，找到自己的兴趣点，2年通科轮转后确定亚专科方向。

兴趣是最好的老师，对专业的兴趣能更好地促使年轻医生不断探索疾病的未知领域，造福患者。确定亚专科方向并双向选择后将正式进入亚专科轮转阶段。

二、IBD亚专科临床思路训练

IBD亚专科医生的培训应当受到重视。

IBD发病率在国内虽呈现逐年上升趋势，并且越来越多的医生对其有更专业的认识，但由于IBD缺乏诊断金标准，诊断与鉴别诊断仍较困难，所以正确合理的临床诊疗思路至关重要。

IBD临床思维方式是指在消化内科临床实践中采取的对疾病诊断和处理、研究和教学培训的认识过程和方法。

临床思维能力是反映医生水平的重要因素，是高层次医学人才必备的基本素质，也是衡量治疗和诊断水平的标准，良好的临床思维有助于医生做出正确的诊断并制定合理的治疗方案。

以下结合我院IBD中心医生临床思维的培养进行阐述。

1．IBD相关知识学习：

进入亚专科轮转后，我们将采用理论学习和临床实践相结合的培训模式，每周自学或科内统一学习课程，通过大咖云讲堂、疑难肠病空中会诊室、科室科内学习等多个项目，临床医生对门诊能力训练、指南解读、疑难病例学习、消化内科前沿技术等进行学习。

同时鼓励积极参加国内外学术会议，并为每次学习内容设定相应的学习积分，每年需达到相应积分才能视为完成理论知识培训。

临床实践方面包括IBD组病房和门诊交替轮转，通过病房轮转熟悉IBD患者管理及疾病的诊断治疗及随访要点，通过临床学习进一步巩固理论知识。

病房轮转完成后，将独立承担IBD普通门诊，提高对患者的院外管理能力。通过交替轮转后临床医生逐渐掌握IBD及其相关肠道疾病的临床诊疗能力。

2. 医患沟通技巧训练：

在临床轮转过程中，通过日常查房，认识疾病典型表现，强调医患沟通技巧训练。当前医生普遍具有较高学历，理论水平高、应试能力强，但可能出现临床实际操作和经验不足。

此时应鼓励医生积极参与临床实践，掌握并加强与患者沟通技巧，尤其IBD为慢性疾病，贯穿患者终身，其中涉及到不同药物与治疗方案的选择，因此与患者建立良好的关系至关重要。

随着现代医学检查仪器的发展，很多临床医生忽略查体的重要性，临床医生运用视、触、扣、听等查体手法的机会大大降低。

针对此情况，我们鼓励年轻医生对每位患者进行仔细查体，尤其IBD患者可能合并肠外表现，如结节性红斑、肛瘘、肛周脓肿等，也需要鉴别白塞病等可能引起生殖器溃疡的疾病。

避免产生既然患者要做检查，是否查体并没有区别的想法。除此之外，查体也是医患交流的一种方式，可以拉近医患间距离，传递关怀。

3. 培训疑难及罕见肠病鉴别诊断能力：

在接受IBD诊疗思路培训的基础上，我们中心会进一步安排疑难病例及罕见肠病案例培训工作，收集近20年来本中心收治的部分疑难及罕见肠病典型病例，由IBD亚专科主任医生将病例资料分配给年轻医生，并要求其进行总结分析，认识和理解掌握不同肠病的鉴别诊断，掌握各种肠病的共同点、不同点及鉴别要点。

同时主任医生也将不断提出问题进行引导，鼓励积极查阅文献，让接受培训的医生充分理解认识消化内科常见肠病、IBD以及疑难肠病，拓宽诊疗思路。

4. 综合病例分析能力训练：

IBD诊疗涉及多个学科，因此经常需要进行多学科病例讨论，接受培训的医生需要从旁听学习，逐渐训练为病例讨论的汇报者，对患者的病史进行总结、汇报初步分析和讨论要点，并在多学科讨论中提升病例分析和决断能力。

鼓励亚专科的临床医生参加病例比赛，提升组织能力、演讲能力等。

三、内镜能力培训

内镜检查所看到的内镜下表现及活检病理是IBD诊断的关键步骤。

对于接受IBD亚专科培训的年轻医师来说，需要循序渐进，从最简单、最基础的胃镜检查学起，熟练操作之后才能进一步学习肠镜检查。

之后进行基本操作培训，比如息肉摘除等，进一步提高年轻医生的控镜能力和定点活检能力，然后进行IBD患者的专病肠镜检查和治疗技能训练，达到一定训练量并通过考核后才可以独立操作，参与IBD内镜诊疗工作。

所有的内镜培训项目均设置考核点，通过考核后进入下一个环节培训。

由于IBD的活检至关重要，同时涉及到部分患者为肠道手术后复查，所以对于IBD亚专科医生的内镜操作要求较高。

我们中心在年轻医生已经能熟练掌握肠镜技术，独立完成至少200台肠镜，并且熟悉掌握息肉摘除后，开始IBD肠镜培训过程。

针对IBD的肠镜培训，首先是相关的理论知识学习，通过对中心的典型IBD的内镜下表现图谱进行学习，辨认IBD的典型图片特征，熟悉克罗恩病简化内镜评分（SES-CD）及溃疡性结肠炎疾病活动度的Mayo评分，了解活检要点。

其次，安排跟台学习，掌握检查过程的操作要领。

最后，在上级医生的指导下，年轻医生先进行IBD复查患者的肠镜检查，实际评定SES-CD、Mayo评分，再逐步进行疑诊初诊IBD患者的肠镜，熟练掌握多块活检的要点。

在内镜技术进一步提升后，再次跟台向上级医生学习IBD的内镜下操作，如吻合口扩张等等。

内镜学习期间，鼓励年轻医生之间多互动交流，同时主动学习，独立思考，多向上级医生请教。

四、其他相关科室培训

由于IBD诊疗需要依托多学科团队模式，年轻医生要及时完善如克罗恩病肛瘘，肠瘘、肠狭窄、手术方式、围手术期营养模式优化以及IBD影像学诊断、典型病理表现等各个领域的相关知识储备和后期应用。

五、科研能力训练

进入IBD亚专科培训后，根据医生的既往学术背景确定以基础科研或临床科研为主的科研方向。

基础科研方向的医生，应该主动查阅领域内最新研究并且在临床中主动发现相关问题，两者相结合能够完善课题项目报告并积极实施，鼓励基金申报和科学论文撰写。

临床科研方向的医生应该掌握设计大型随机对照研究、回顾性研究、前瞻性研究等，积极参与各项多中心研究，最后结合临床问题与观察发现，自己设计与完成多中心临床科研项目。

六、结语

在实际的培养过程中，应该秉持"因人而异，因材施教"的原则，努力发挥带教老师的引导作用，对年轻医生的临床诊疗思路、内镜操作技术、科研能力进行培训。

在IBD亚专科医生的培养中，我们不仅要培养出具备卓越临床技能的医生，更要塑造一批具备深刻学术造诣、紧密跨学科合作的医疗专家。

他们需要以不断创新的态度，将医学领域的最新成果融入实际治疗中，推动IBD领域的前沿。

在这个过程中，我们也鼓励医生将对患者的关爱融入到治疗的每个环节，使医患关系更趋融洽。

最终，我们期待通过不断的培训和引导，培养出一支充满责任感、富有创新力的IBD亚专科医疗团队，为患者提供更加精准、个性化的医疗服务，为IBD领域的进步贡献力量。

（本文仅供个人学习）