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克罗恩病肠-膀胱瘘的治疗变化: 腹腔镜手术和生物制剂
文献来源: Inflammatory Bowel Diseases, 2023, 29, 480–482
研究数据显示，约33%的克罗恩病（CD）患者会由于疾病进展，在慢性肠道炎症的基础上出现肠壁损伤的腹腔内穿透性并发症。
肠-膀胱瘘（EVF）是一种罕见的CD穿透性表现。最近一项流行病学研究显示，CD患者肠-膀胱瘘发生率大约为1.6%。
由于肠-膀胱瘘发生率较低，目前尚不清楚腹腔镜是否是合适的治疗方案，也不清楚手术前使用生物治疗是否会影响术后治疗结局。
最近的一些研究显示，约50%肠-膀胱瘘患者接受生物制剂治疗后有显著改善，因此进一步了解生物疗制剂在肠-膀胱瘘治疗中可以起到什么作用，是一个重要的问题。
因此，有必要探讨以下几个问题：(1)CD肠-膀胱瘘患者是否可以接受腹腔镜手术; (2)术前生物制剂治疗是否会影响术后感染和并发症。
存在的问题:
肠-膀胱瘘是CD的罕见并发生，目前缺乏研究数据指导手术方式和术前用药的优化。
目前少量的CD肠-膀胱瘘研究数据主要来自于生物制剂和腹腔镜手术时代之前，参考价值有限。需要在当前临床实践之下开展更多研究。
这项研究有什么新发现:
这是一项回顾性研究，纳入2005年7月1日至2017年1月31日期间在美国几家IBD中心诊断为克罗恩病，且接受腹腔镜或开放式肠-膀胱瘘手术的成年患者。
收集上述患者术前人口统计学、免疫抑制剂药物和抗生素使用、肠-膀胱瘘相关症状情况，以及手术相关详细信息。
包括手术是以腹腔镜还是开放方式完成的，手术是否转换为开放，是否发现了任何其他瘘管，如何修复EVF，是否涉及泌尿科修复，以及是否进行了转移造口术。
从手术中收集的数据包括：手术是以腹腔镜还是开放方式完成的，手术是否转换为开放，是否发现了任何其他瘘管，肠-膀胱瘘如何修复，是否涉及泌尿科修复，是否进行转移造口。
收集的术后病程数据包括: 术后管理（导尿管使用持续时间、拔除导管前的任何诊断性检查）、30天腹内脓毒症发生（吻合口瘘或脓肿）、术后30天内膀胱瘘、住院时间以及最后一次随访时是否有肠-膀胱瘘复发。
该研究共纳入44例患者，63%为男性，中位年龄46.5岁，36%患者在术前接受生物制剂治疗。
统计显示，超过80%患者在术前报告出现症状，其中气尿最常见（64%）。其他常见症状包括：尿路感染（55%）和粪便尿（25%）。
所有CD患者在术前均接受影像学检查，66%接受开放手术，34%接受腹腔镜手术(1例患者术中转开放性手术)
64% (28例)患者瘘管起源为回肠，27%（12例）瘘管起源为乙状结肠，9%（4例）瘘起源与回肠和结肠均有关。
对于回肠或乙状结肠-膀胱瘘起源的患者，没有观察到手术方式（腹腔镜或开放手术）的偏好和差异（P=0.43）但4例合并回肠和乙状结肠-膀胱瘘的患者，均接受的是开放性瘘管修复手术。
对于膀胱瘘管开口修复，最常用(48%)缝合线缝合，其次是缝合线+加组织贴片（18%）和单独组织贴片（9%）。11例（25%）患者未进行正式膀胱闭合。
73%的病例在术中进行了泌尿科会诊。在术后移除导尿管的中位数为14天。
在拔除导管之前，30例患者接受了影像学评估（包括膀胱造影、CT膀胱造影），诊断出1例膀胱漏。
术后共有8例患者出现腹腔内脓毒性并发症。并发症发生率在腹腔镜手术与开放手术之间没有差异（P=0.70），术前使用生物制剂或不使用似乎不影响腹腔脓毒性并发症（P=1.0）。
接受腹腔镜手术患者的中位住院时间4 天，比开放手术（中位时间7天）短。
在术后在中位随访17个月期间，没有观察到肠-膀胱瘘复发的病例，但2名患者需要进一步手术治疗CD肠道病变。50%的患者在术后继续或启动生物制剂治疗。
总之，这项研究显示腹腔镜手术治疗肠-膀胱瘘既可行又安全，并发症发生率与开放手术相似，住院时间缩短。
肠-膀胱瘘术前使用生物制剂，不会增加术后膀胱瘘或腹腔内脓毒性并发症的风险。
启示和影响
肠-膀胱瘘（EVF）是瘘管性克罗恩病的罕见表现，目前的研究数据不足，对其手术治疗的描述尚不明确。
在过去20年期间克罗恩病(CD)生物制剂使用显著增加，但大多数关于CD肠-膀胱瘘的研究早于生物制剂的使用。
越来越多的数据表明，生物制剂不会增加CD术后并发症的发生率，但尚未深入研究EVF瘘切除的独特情况。
由于肠-膀胱瘘疾病较为复杂且需要修复膀胱，因此这类CD患者可能会面临更糟糕的疾病结果。
尽管单纯药物对于肠-膀胱瘘的治疗较为困难，但由于生物制剂似乎不会增加肠-膀胱瘘CD患者的术后并发症，因此在手术之前尝试生物治疗以实现缓解是合理的。
与生物制剂使用越来越多的趋势相一致，腹腔镜手术方法越来越多地用于CD手术治疗，并具有良好的结果。但腹腔镜处理复杂的肠-膀胱瘘的效果尚不清楚。
这项研究中16例肠-膀胱瘘尝试了腹腔镜手术方式，只有1例在书中需要转换开放手术，术后并发症发生率与开放性手术相似，且接受腹腔镜手术的患者住院时间明显较短。
上述结果表明即使对于肠-膀胱瘘这种复杂性CD患者，也应首选腹腔镜手术方法。
膀胱瘘是肠-膀胱瘘修复手术后不常见的并发症。对于没有膀胱缺陷的患者，通常需单独使用导尿管引流。但当CD患者术中膀胱修复后看起来完好无损时，单独导尿管引流似乎就足够了。
总之，腹腔镜修复CD肠-膀胱瘘是可行且安全的，与开放手术相比并发症无增加且住院时间缩短。
此外，术前使用生物制剂治疗似乎并没有增加术后并发症的风险，因此在CD肠-膀胱瘘手术切除前考虑启动生物制剂治疗是合理的。
（本文仅供个人学习）
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