克罗恩病回结肠切除术后1个月内镜评估, 可指导预防术后复发 [朱维铭教授团队]

克罗恩病（CD）是一种慢性破坏性肠道疾病，据统计在发病最初10年内约50%的CD患者需要接受肠切除手术。

但遗憾的是，手术并不能治愈克罗恩病，术后复发很常见。

术后早期内镜下评估并及时调整治疗方案，是降低CD术后临床复发或再次手术手术风险的关键，因此目前建议将内镜检查作为确定术后复发的金标准。

因此，临床指南建议所有CD患者在手术后6-12个月接受内镜检查。

然而，研究数据显示CD术后1年内镜下复发的发生率可高达70-90%，在术后6个月时内镜复发率也高达62%。

有研究显示，CD术后的组织学复发最早在手术后1周就可以观察到。也有文献报道超过20% 的CD患者在手术后3个月出现内镜下复发。

因此，CD术后患者有必要根据内镜检查结果调整治疗方案，以最大程度降低未来复发的风险。

术后早期开始内镜监测，可能有助于在术后早期抓住调整治疗方案的最佳时机。

存在的问题:

如何降低CD术后复发风险，是目前困扰临床实践的问题。

CD术后1个月内镜检查可能无法区分疾病复发和手术本身引起吻合口变化，而且内镜检查本身也可能引起吻合口并发症。

当前的临床实践很少关注CD术后1个月的早期内镜检查，尚不清楚在CD术后1个月进行首次内镜评估是否必要，也不清楚是否有助于调整治疗。

这项研究有什么新发现:

这是一项单中心前瞻性观察性研究，旨在确定CD术后1个月内镜评估的特征、临床价值和安全性，并寻找CD术后早期首次内镜检查异常发现的危险因素。

研究纳入2016年1月至2018年11月期间在南京大学医学院附属金陵医院接受回结肠切除手术的CD患者，在术后4-5 周进行接受第一次回肠结肠镜检查。

主要评估术后12个月内的CD复发，进行单因素和多因素分析以确定术后复发的危险因素。

研究共纳入84例接受回结肠切除手术的CD患者，术后4-5周时进行回肠结肠镜检查均未发生内镜并发症。

首次评估时主要内镜检查结果为：

• 吻合口环形溃疡（10例, 11.9%）
• 吻合口散在性溃疡（35例, 41.7%）
• 新末端回肠溃疡（16例, 19.0%）
• 吻合口水肿（50例, 59.5%）
• 吻合口轻度狭窄（7例, 8.3%）
• 新末端回肠轻度狭窄（3例, 3.6%）

统计分析显示，术后4-5周吻合口散在性溃疡，与未来CD术后复发存在显著相关性（OR=2.532, CI: 1.02-6.32, p=0.046）。

术后14天粪钙卫蛋白水平>150 ug/g，可预测吻合口散在性溃疡（OR=2.91, CI: 1.31-7.47, p=0.027）。

采用改良Rutgeerts 评分确定内镜检查结果: 

• i0：37例（44.0%）;
• i1：4例（4.8%）；
• i2a：29例（34.5%）；
• I2B：11例（13.1%）；
• i3：0例;
• i4：3例（3.6%）

术后4-5周内镜下改良Rutgeerts 评分≥i2a，与未来术后复发显著相关（OR=3.17, CI: 1.22-8.27, p=0.018）。

未发现CD术后首次内镜检查改良Rutgeerts 评分≥i2a的相关预测因素。

总之，这项前瞻性观察性研究显示，克罗恩病术后1个月进行内镜评估是安全的。

近一半的CD患者回结肠切除术后1个月发生吻合口散在性溃疡，提示未来的术后复发风险显著增加。

启示和影响

据我们所知，这第一项评估CD回结肠切除术后1个月内镜评估特征、价值和安全的研究。

研究结果表明，在CD回结肠切除术后一个月进行回肠结肠镜检查是有价值的，可以安全地进行。

CD术后1个月最常见的内镜特征是吻合口水肿（59.5%）和溃疡（53.6%），而这个时间点新末端回肠溃疡（19.0%）和轻度狭窄（3.6%）发生率相对较低。

只有吻合口散在性溃疡是未来术后复发的危险因素，术后14天粪钙卫蛋白>150ug/g与提示吻合口散在性溃疡。

改良的Rutgeerts评分可用于描述CD术后1个月的内镜检查结果，评分≥i2a与术后复发相关。

目前的观点普遍认为，CD术后内镜下复发先于临床复发，根据内镜检查结果调整治疗方案可以改善CD的长期结局。

因此，建议术后密切内镜监测并及时调整治疗方案。

目前，术后克罗恩病的管理有两种策略：术后立即预防性/强化治疗，或等发生内镜复发时再调整治疗。

先前的研究表明，这两种策略具有相似的效果，但基于内镜调整治疗的策略更具成本效益。

重要的是，CD术后基于内镜调整治疗的关键，是及时进行内镜评估。

先前来自意大利炎症性肠病研究小组的研究发现，CD术后6个月进行内镜检查时＞60%患者出现内镜复发，其中70%以上为重度复发。

因此，该研究建议CD患者应尽早进行术后内镜评估。

在临床实践中，部分患者在术后6个月内镜检查时已经出现临床复发，对这些患者来说术后6个月内镜评估过晚，延迟发现术后复发和调整治疗的时机。

这项研究表明，在手术后 4-5 周进行回肠结肠镜检查是安全的。内镜检查没有损害吻合口，也没有增加内镜并发症的风险。

这表明CD患者最早可以在手术后1个月进行首次内镜评估，术后1个月的内镜评估可观察吻合口和回肠新末端的镜下表现。

水肿和溃疡是术后1个月内镜下吻合口的两个主要特征。我们认为吻合口水肿是由手术相关炎症引起的，因为这不是克罗恩病复发的典型表现，而且统计结果显示这与术后复发无关。

目前，吻合口溃疡对CD术后复发的影响尚不明确。

之前一项研究比较了207例CD患者 术后Rutgeerts 评分i2a 和 i2b 之间的差异，发现仅限于吻合口的内镜病变似乎与长期疾病进展无关。

近期，另一项研究回顾了182 例CD术后内镜评估结果，发现术后CD患者吻合口溃疡的发生率很高（52.2%），并且似乎增加了CD疾病进展的风险。CD术后6个月时的吻合口溃疡与术后18个月的内镜复发有关。

在这项研究中，观察到超过40%的CD患者在术后一个月内出现吻合口散在性溃疡。吻合口散在性溃疡增加了术后一年内复发的风险。

吻合口散在性溃疡可能是复发性克罗恩病的病变，因为有证据显示由肠内容物引起的复发性CD早期病变，可能在手术后的最初几天就已经存在。

此外，吻合口散在性溃疡也可能是由手术引起的吻合口炎症，炎症引起的溃疡可能是未来复发的预测因素。

值得注意的是，所有吻合口环形溃疡均为吻合口线≥50%的连续溃疡，这项研究未观察到连续溃疡<50%。

吻合口线的这种环形溃疡并不是克罗恩病的典型表现，在临床工作中也观察到癌症等其他疾病回结肠切除和吻合术后的也有相同内镜表现。

因此，吻合口线的这种环形溃疡更有可能是由手术本身引起的术后缺血性变化，并且不会影响未来的复发。但这一观点需要其他研究来检验和验证。

Rutgeerts 内镜评分系统已被广泛用于定义术后内镜复发。这项研究使用改良后Rutgeerts评分来定义术后1个月的内镜特征，这更容易理解和分级。

考虑到吻合口水肿、环形溃疡和轻度狭窄更可能是手术引起的变化，与克罗恩病无关，因此评分为 i0。术后1个月，只有16.7%的患者为≥i2b（内镜下复发最常用的定义）。

但我们也注意到，51.2%患者内镜下评分≥i2a。考虑到吻合口散在性溃疡（i2a）对未来术后复发的影响，并且这项研究表明≥i2a与术后复发有关，因此提示近一半的CD患者在术后一个月，已经处于未来疾病复发的风险状态。

这项研究中CD患者术后复发率为44.0%，低于先前意大利研究小组的报告。部分原因可能是这项研究中所有患者在手术后立即接受预防性治疗。

由于内镜评估是一项侵入性、耗时且昂贵的检查，因此没有必要在手术后一个月对所有患者都进行内镜评估，通过无创性的生物标志物以识别术后肠腔病变可能具有价值。

粪钙卫蛋白是临床实践中最常用的生物标志物。越来越多的证据表明粪钙卫蛋白对监测肠腔炎症很敏感，并且与内镜检查具有很好的相关性。

这项研究也发现术后14天粪钙卫蛋白>150 ug/g，可以预测吻合口散在性溃疡。这表明粪钙卫蛋白可能是一种有用的工具，在术后1个月筛选出术后复发高风险高的患者。

对于这些高风险患者，早期内镜评估并随后及时调整治疗，可能会延缓疾病进展预防复发。

这项研究使用硫唑嘌呤（AZA）作为主要的术后维持治疗，除此之外患者吸烟者和合并肛周病变的发生率较低，术前全肠内营养治疗率较高，这可能都是复发率较低的原因。

目前的证据显示，生物制剂比硫唑嘌呤（AZA）预防CD术后复发更有效，有必要进一步评估在手术后一个月出现异常内镜表现时启动生物制剂，是否可以有效预防未来的术后复发。

根据这项研究结果，建议对于CD术后复发风险高的患者，最早可在术后一个月进行首次术后内镜评估，以调整治疗方案预防复发。

（本文仅供个人学习）