文案 | 陆 静
审核 | 曾庆文
身高160cm，体重54kg，37岁，这么年轻，BMI才21，居然也有高脂血症？
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一位来嘉会做健康体检的王女士血脂生化检查出总胆固醇：9.03mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.89mmol/L，随即就诊我院心血管内科门诊。患者自述发现血脂升高2年多，自己控制饮食，并严格运动锻炼，但是效果不明显。双侧颅外动脉多普勒超声显示：左侧颈动脉斑块形成。王女士想进一步评估治疗方案，临床医生便让王女士先做一个家族性高胆固醇血症基因检测。不出医生所料，基因检测显示患者LDLR基因上果然有突变。
根据这一基因检测结果，医生就可以给王女士放心地使用最近刚上市的“一年两针”的降脂神药：英克司兰。
2023年8月22日，全球首创小干扰RNA(siRNA)降胆固醇药物英克司兰钠注射液(乐可为®，Inclisiran)在递交新药申请9个月后获NMPA批准上市，为中国心血管疾病患者的长期血脂管理带来了最前沿、依从性更高、更便捷的治疗方案。英克司兰是全球首款也是目前唯一一款用于降低LDL-C的长效siRNA药物，其通过抑制PCSK9的mRNA转录，从而降低PCSK9的蛋白水平，增强肝细胞表面低密度脂蛋白受体(LDLR)水平，达到降低血浆LDL-C的作用[1]。那哪些患者适合“一年两针”的超长效降脂药英克司兰呢？英克司兰可以作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症（杂合子型家族性和非家族性）或混合型血脂异常患者的治疗[2]。（包含：在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标的患者中，与他汀类药物、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。）今天小检就带大家一起来深入学习下，什么是高胆固醇血症，什么是原发性高胆固醇血症，什么又是家族性高胆固醇血症。
2022年由西班牙动脉粥样硬化学会前任主席、Miguel Servet大学医院的Fernando Civeira领衔的专家组发表一项声明[3]，明确了高胆固醇血症的定义，并根据潜在的致病机制定义了不同类型的高胆固醇血症。该声明建议高胆固醇血症定义为：LDL-C≥130 mg/dl（≥3.4 mmol/L）和（或）非HDL-C≥160 mg/dl（≥4.1 mmol/L）。专家组将原发性单纯性高胆固醇血症定义为LDL-C≥190 mg/dl（5 mmol/L），而甘油三酯水平正常（<150 mg/dL[< 1.7 mmol/L]）。混合型高脂血症定义为非HDL-C≥220
mg/dl（5.7 mmol/L），且甘油三酯≥150
mg/dl（1.7 mmol/L）。在甘油三酯水平升高的情况下，LDL-C的计算不太可靠，使用非HDL-C更加准确。
高胆固醇血症可以分为原发性高胆固醇血症、继发性高胆固醇血症和多因素高胆固醇血症。此外，仍有一部分高胆固醇血症患者无法明确主要病因。（高胆固醇血症的分类见下表）临床医生综合患者的自身状态、实验室血脂生化检查结果、家族史以及基因检测结果，可以对高胆固醇血症的病因进行诊断，从而对患者进行精准治疗。（高胆固醇血症的诊断流程图见下表[3]）由此流程图可知对高胆固醇血症进行定义和分类对临床诊疗非常关键！有助于选择合适的治疗方案，来实现LDL-C目标。- 对于继发性高胆固醇血症患者，明确病因可以“有的放矢”地进行治疗，以改善脂质代谢紊乱；
- 对于原发性高胆固醇血症（例如家族性高胆固醇血症LDLR,APOB,PCSK9,APOE突变）患者，需要给予强化的降脂治疗措施，包括联合治疗以及PCSK9抑制剂等新型治疗药物；
- 对于谷固醇血症（ABCG5/8突变）或溶酶体酸性脂肪酶缺乏患者，应给予特定的靶向治疗，而不是单纯使用他汀类药物；特别强调，有这类突变的患者，使用“英克司兰”这个神药降脂效果不佳。
- 对于异常β脂蛋白血症或混合型高脂血症患者，除了他汀类药物，还需要联合使用降低甘油三酯水平的药物。
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综上所述，基因检测在高胆固醇血症的诊断和治疗中的意义重大：① 对于想打降脂神药“英克司兰”的患者来说，最好先做个基因检测，看自己是不是原发性的有LDLR,APOB,PCSK9等基因突变的高脂血症，那就适合打这个神药，如果是ABCG5/8突变，则不适合打这个神药。② 对于那些血脂不高，但是有高胆固醇血症相关基因突变的隐匿性患者来说，需要及早干预，避免恶性心血管事件的发生[4]。③ 为家族性高胆固醇血症疾病患者提供生育指导，因为如果夫妻双方都是高胆固醇血症同一基因上的突变杂合携带者，那下一代就有1/4的可能性会是复合杂合或纯合突变的患者，高胆固醇的症状在儿童期就非常严重。嘉会检验提供家族性高胆固醇血症基因检测，为患者的精准用药以及患者直系亲属的一级预防保驾护航！[1] Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al;
ORION-10 and ORION-11 Investigators. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in
Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2020 Apr
16;382(16):1507-1519.[2] 王增武,刘静,李建军等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.[3] Civeira F, Arca M, Cenarro A, Hegele
RA. A mechanism-based operational definition and classification of
hypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2022;16(6):813-821.
doi:10.1016/j.jacl.2022.09.006[4] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.
DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.
