被召唤的肠道刺客—艰难梭菌
文摘
科学
2024-02-20 10:04
上海
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提到艰难梭菌我们首先想到的是腹泻、发热、伪膜性肠炎等症状，可是艰难梭菌究竟是什么？是什么成分导致身体出现上述症状？怎样确诊机体感染了艰难梭菌？在日常生活中该怎样预防？接下来带着这些问题跟小检一起探索一下艰难梭菌。
艰难梭菌（Clostridium difficile，CD）是一种可形成芽孢的产毒革兰阳性厌氧杆菌，因其对氧极为敏感，在传统培养基上分离培养较困难，故命名为艰难梭菌。在1978年首次被证实与疾病有关。艰难梭菌可在健康人胃肠道定植，当长期大量使用广谱抗生素后会诱发感染，好似被召唤而来的肠道刺客。
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艰难梭菌主要的毒力因子是肠毒素A和细胞毒素B。毒素A(tcdA)和毒素B(tcdB)的基因编码是构成致病性决定区（PaLoc）的一部分。多数致病菌株同时表达毒素A和毒素B（A+B+），少数致病菌株为毒素A阴性、毒素B阳性（A-B+），某些艰难梭菌还会产生其他毒素，如二元毒素。在体内，粪便中的毒素水平与疾病严重程度相关。艰难梭菌感染的严重程度一直在增加，自21世纪初以来，高毒力株NAP1/BI/027被认为是导致某些艰难梭菌感染暴发病原菌， NAP1/BI/027可产生二元毒素，其他艰难梭菌菌株都不具有这种毒素。研究表明NAP1/BI/027在体外和体内产生的毒素A和毒素B量明显多于其他艰难梭菌菌株。感染该类菌株的患者临床治愈率更低且复发率高，新近发现该株对氟喹诺酮类的药物耐药性增强。
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艰难梭菌感染（CDI）主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。最常见的表现为腹泻，轻度感染表现为单一腹泻，中重度感染表现包括发烧、腹胀、腹痛，腹泻开始表现为水样便24小时内≥3次，后期可进展为脓血样便。CDI的临床特征除了水性腹泻外，还包括腹痛、发热、恶心呕吐、虚弱和食欲不振。大便隐血试验通常呈阳性，但鲜有活动性出血。在CDI最严重的临床表现中，症状是危及生命的，包括严重脱水、腹胀、低蛋白血症伴周围水肿，以及随后的循环休克。CD感染的其他严重并发症包括中毒性巨结肠、结肠穿孔、肠麻痹、肾衰竭、全身炎症反应综合征、败血症和死亡。CD感染的结肠外表现很少见，最常见的是小肠浸润、反应性关节炎和菌血症。
内源性感染：抗菌药物导致的菌群失调。广谱抗菌药物的使用被认为是引起CDI的主要高危因素。几乎所有的抗菌药物均与CD感染的发生有一定关系，其中最重要的药物包括氨苄西林、头孢菌素、林可霉素、克林霉素、红霉素和四环素等。外源性感染：粪-口传播。与无症状定植患者相比，腹泻患者更可能发生传播。
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- 长期暴露广谱抗菌药物（风险最高的抗生素:克林霉素、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素）
- 其他因素：胃肠手术、管饲、肠道准备、炎症性肠病、长期使用质子泵抑制剂和抗组胺剂。
24小时或更短时间内腹泻（稀便、黏液便或水样便等不成形便）3次或3次以上，具备以上诱发CD感染因素的患者应加强对CD感染的监测。艰难梭菌感染后可以定植在肠道表现为无症状携带，也可以表现出明显的临床症状。但无论如何，艰难梭菌都会高水平分泌谷氨酸脱氢酶（GDH）至粪便中。所以，筛查GDH具有很高的阴性预测值。对于疑似CDI患者，可利用酶联免疫层析法检测GDH进行初筛。目前检测GDH的同时，还可以检测艰难梭菌毒素A和毒素B，但敏感性有限。对于GDH初筛结果阳性、毒素阴性的结果，可以进一步选择分子方法检测毒素，可以明显提高阳性率。如图所示，目前，EIAs检测CD毒素常和GDH检测或核酸扩增技术（NAATs）联合应用，用于CD感染实验室两步法或三步法诊断。
嘉会检验同时开展艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原、毒素A和毒素B检测和艰难梭菌毒素快速分子检测。(酶联免疫层析法)是在单一反应孔中同时检测艰难梭菌GDH抗原、毒素A和毒素B的一种快速酶联免疫层析试验。GDH是所有CD高水平表达的代谢酶，可用于筛查疑似CDI患者粪便样本中是否存在CD。GeneXpert将样品提取、纯化、核酸扩增、产物自动化检测整合，通常可在3h内完成检测。GeneXpert 可以检测 tcdC 基因的突变和缺失，预测高产毒菌株 RT027 型 CD。具有高敏感度和特异性，该方法可作为独立测试技术检测产毒素CD。
CDI最令人担忧的并发症是抗生素治疗之后复发，或由最初的致病菌株所致，或由另一种艰难梭菌菌株再感染引起，数据显示CDI复发概率为20%~50%。CDI 治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物。- 无症状CD携带者不推荐进行 CD 实验室检测及治疗。
- 轻中度感染CDI患者有腹泻等肠炎样症状，但没有重症感染表现。给予甲硝唑；
- 重症感染CDI患者有腹泻，且存在以下任何一项因CDI导致的异常:白细胞>15*10^9 / L、血肌酐较基线升高>50%、内镜发现伪膜。给予万古霉素。
- 重症感染伴并发症的患者使用万古霉素和甲硝唑结合使用。
- 复发性CDI：第一次复发时仍可采用原治疗方案; 第二次复发时应给予万古霉素并逐渐减量，配合脉冲式给药模式或粪便菌群移植。
粪便移植在CDI的复发治疗中卓有成效，另有两种新药，非达霉素和利福昔明，被批准用于复发性CDI的治疗。
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艰难梭菌携带者无论有无临床感染都是储存宿主，可污染环境，具有很强的传染性，经粪口传播。预防艰难梭菌感染应该包括：防治病原体进一步传播和降低病原体传播后艰难梭菌感染的风险，以下措施可显著降低艰难梭菌的感染：1、注意接触隔离和手卫生（酒精不能杀死艰难梭菌芽孢，因此必须通过肥皂水进行手卫生）。2、环境清洁消毒：对艰难梭菌患者的房间及衣物进行清洁和消毒，使用含氯消毒剂。4、抗菌药物使用：限制相关抗生素的使用，可使艰难梭菌感染率明显下降。
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