呼吸道病原体检测系列之(一)——肺炎支原体
文摘
科学
2023-10-17 13:49
上海
文案 | 李家明 范齐文 杨灵慧
审核 | 侯 琦
3月份的甲流、4月份的合胞、5月份新冠的小反弹，2023年的病毒流行怎么这么频繁呢？
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今年是疫情真正放开的第一年，三年的时间导致许多病原体在国内都放缓了流行的脚步，也直接导致人群对各类病原体的免疫屏障处于一个低位水平。自夏季以来，小检发现好多来上海嘉会国际医院看病的小朋友都检测出肺炎支原体阳性，病房里住院的小朋友有很多是因为肺炎支原体肺炎收治入院的。今年这波肺炎支原体来势汹汹，特别是今年流行的是耐药株，在这三年欠下的免疫债基础上，促成了如今凶猛无比的肺炎支原体流行。嘉会小检今年也新增了包括核酸和耐药突变位点检测在内的多项肺炎支原体检测。许多家长们对肺炎支原体还有点陌生，那小检就给大伙儿科普一下。肺炎支原体 (Mycoplasma pneumoniae, MP)，是介于病毒和细菌之间，能在无生命培养基上生长繁殖的最小原核细胞型微生物。肺炎支原体感染全年散发，秋冬季节发病率高，每3-7年有一次流行高峰。肺炎支原体患者和病原携带者是主要的传染源，通过飞沫经呼吸道传播。学龄前和学龄期儿童好发，由其感染所致的肺炎支原体肺炎占儿童社区获得性肺炎的10%-40%，流行年份发病率是非流行年份的数倍[1]。对于儿童肺炎支原体肺炎的治疗，首选的药物是阿奇霉素。但由于大环内酯类抗生素的不合理使用，使其耐药问题日渐突出。我国肺炎支原体整体耐药率在80%左右，有些地区达到90%以上。全球范围，我国和日韩等国肺炎支原体对大环内酯类耐药性更高。统计了嘉会实验室近几个月的耐药数据，耐药率亦达到86%左右，而且可能有进一步上升的趋势。
肺炎支原体感染后临床表现为上呼吸道感染、鼻咽炎、支气管炎、肺炎等，其中肺炎最重。发热以中高热为主，咳嗽较为剧烈，可以出现类似百日咳样的哮鸣音咳嗽，肺外并发症如免疫性溶血性贫血、脑膜脑炎、心肌炎、心包炎、肾炎等。肺炎支原体感染后病程长、机体抵抗力下降，容易导致混合感染。
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肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae Pneumonia, MMP）: 多见于5岁及以上儿童，发热以中高热为主，可伴有畏寒、寒战，持续高热者预示病情重。肺部早期临床体征可不明显，因此许多患者早期需通过胸部影像学检查确诊肺炎，随着病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。1）MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，一般不用于临床诊断。2）MP核酸检测：样本类型可以采集鼻咽分泌物，痰液，肺泡灌洗液。特异性强、敏感度高，结果稳定，适用于MP感染早期诊断。2022年《儿童呼吸道感染病原体核酸检测专家共识》中推荐核酸检测作为儿童呼吸道感染早期病原学检测的主要手段[2]。3）MP抗体检测：用于定性检测血中可能存在的肺炎支原体IgM抗体，主要用于回顾性诊断。MP-IgM抗体一般在感染后4~5天出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particle agglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160 可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但容易出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。而在肺炎支原体感染的恢复期，其抗体可以较高的滴度水平可以在人体内存在 1~3个月甚至更久，所以有些家长会发现感染后恢复期，小朋友来复查时，发现宝宝的肺炎支原体IgM抗体结果依然是阳性的。4）肺炎支原体抗原检测：从采集的鼻咽分泌物中直接检测MP抗原诊断MP感染，操作流程相对简便、快捷高效，但因采样原因，敏感性相对较低，易造成假阴性。
2、一般检查
外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。重症肺炎支原体肺炎（SMPP）患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、CRP、乳酸脱氢酶、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关
3、肺炎支原体耐药性检测
确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。研究显示，MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药[3]。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。
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目前治疗肺炎支原体感染主要有大环内酯类抗菌药物、新型四环素类抗菌药物以及喹诺酮类抗菌药物。临床首选治疗为大环内酯类抗菌药，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。但由于大环内酯类耐药、过强的炎症反应和混合感染等因素，临床上经常遇到肺炎支原体肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，我们称之难治性肺炎支原体肺炎（Refractory Mycoplasma pneumoniae
Pneumonia, RMPP）。
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儿童肺炎支原体肺炎，如果对大环内酯类抗菌药物耐药，家长怎么才能尽早发现，合理用药呢？为了早期预判病情，精准指导用药，降低肺支耐药株产生或流行，嘉会实验室开展的肺炎支原体核酸及耐药突变位点检测，“一管双检”，同时检测 MP 核酸及大环内酯类抗生素耐药突变位点即 23S rRNA 2063(A:G)和 2064(A:G)突变位点，结果快速，一个工作日就可拿到报告，拿到报告后我们就可以让医生对症下药，尽早治疗。![]()
[1] Pneumonia.NatureReviewsDiseasePrimers.(2021)7:25.Culture-IndependentDetectionandGenotypingofMycoplasmapneumoniaeinClinicalSpecimensfromBeijing，China.[2]谢正德,邓继岿,任丽丽,等.儿童呼吸道感染病原体核酸检测专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(5):321-332.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20211222-01490.[3]赵汉青,闫超,冯燕玲,等.RNA与DNA检测方法在肺炎支原体感染诊断中的应用比较[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(10):736-739.
