文案 | 苏 岭
审核 | 吴 炯
排版 | 殷 杏
近日小检在审阅检验报告时，一个激素结果引起了小检的关注，除了提示有甲状腺功能减退外，AMH（抗缪勒管激素）结果竟高达22.96ng/ml，此时小检脑海里快速思索与AMH有关的疾病：PCOS？OHSS？GCT（卵巢颗粒细胞瘤）？......，疑惑之际小检查阅病史，性别：男，11岁，诊断：生长发育迟缓，看到这里如梦初醒，一说到AMH几乎所有人首先想到的是评价卵巢储备功能，其实AMH临床作用远不止于此，今天小检就重点聊聊AMH在儿童发育障碍等疾病中的应用。
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抗缪勒管激素（anti-Müllerian
hormone，AMH）是转化生长因子-β（transforming growth
factor-β，TGF-β）超家族成员之一，因其能引起缪勒管退化，又称缪勒管抑制素（Müllerian-inhibiting substance，MIS）。AMH主要由睾丸的支持细胞和卵巢的颗粒细胞分泌，其中始基卵泡中无AMH的表达，初级卵泡中最早开始出现AMH的表达，在窦前卵泡和小窦卵泡中AMH的表达水平处于峰值，当卵泡直径增大至8mm左右时AMH的表达水平极低。
AMH 主要通过AMH 受体II (AMHR II) 发挥生物学作用。AMH 在男性和女性生长发育的不同阶段表达不同，生物学作用也存在差异，基于其病理生理改变的最主要的临床应用是评估女性的卵巢储备，并进一步为生殖系统相关疾病的辅助诊断及其他疾病治疗中的女性生育能力评估提供依据。黄色代表原始卵泡的数量，而蓝色代表log10（AMH+1）
在胚胎发育阶段，AMH 可调节生殖管道的分化和发育，对性别分化至关重要；出生后，AMH 可调节男性睾丸间质细胞的功能，后者能合成分泌雄性激素，可促进精子的发生和男性生殖器官发育，以及维持第二性征和性功能，AMH从睾丸中持续生成直至青春期，随后缓慢减少至青春期后水平；在成年女性中，AMH 抑制原始卵泡的募集和窦卵泡的发育，防止卵泡过早耗竭，使卵泡规律生成，从而发挥保留卵巢储备的作用。AMH的血清水平在女性出生时几乎检测不出，在青春期后达到最高水平。之后随着年龄增长逐步下降，在停经后几乎无法检测出。
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性早熟分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟。GnRH激发试验作为诊断CPP (中枢性性早熟）的金标准并不能明确区分RP-CPP （快进展型中枢性性早熟）与SP-CPP （慢进展型中枢性性早熟），临床医师仍需监测生长情况3~6个月以评估发育进程以决定是否使用GnRH类似物治疗，这可能导致RP-CPP的延迟治疗从而影响患儿成年后的终身高。有研究表明CPP患儿的AMH水平低于不完全性性早熟患儿，RP-CPP和SP-CPP患儿的AMH水平高于正常儿童，并且RP-CPP患儿的AMH水平明显低于SP-CPP患儿。也有文献指出AMH和INHB联合预测青春期进展率的敏感性和特异性均优于促性腺激素。
2. 青春期发育迟缓
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青春期发育延迟主要原因包括体质性青春期发育延迟(constitutional delay of growth and
puberty, CDGP)，原发和继发性性腺功能减退。对于青春发育期出现性腺功能不全的患儿，由于缺乏有效的检查手段，血清Sertoli细胞（睾丸支持细胞）标志物，如AMH，对于区分CDGP和低促性腺性性腺功能减退(congenital hypogonadotropic
hypogonadism，CHH)有一定价值。Rohayem等人研究发现青春期前的CDGP患儿Sertoli细胞标志物抑制素B(INHB)及AMH水平显著较CHH患儿高。以INHB≥28.5 pg/ml作为CDGP诊断切点，灵敏性为95%，特异性为75%；联合AMH≥20 ng/ml，诊断特异性可达到83%。在一定程度上优于INSL3、DHEAS、IGF1等指标。
3. 性发育异常（DSD）
睾丸功能异常会影响男孩血清AMH 水平。睾丸发育不全、男性假两性畸形的男孩血清AMH 水平相对正常儿童较低，男性假两性畸形包括合并性染色体异常和（或）促性腺激素刺激试验睾酮反应低下者、合并体细胞畸形者、特发性男性假两性畸形者的血清AMH 水平会更低。单纯隐睾症、双侧隐睾症AMH水平基本正常，但是无睾症患者血清中AMH 几乎无法检出。在染色体正常的女性外阴性别不明的患者中（排除先天性肾上腺皮质增生症），AMH 水平的检测可以很好的区分非肾上腺女性假两性畸形和真两性畸形， 因为后者的AMH 水平会较低。完全雄激素不敏感综合征（complete androgen insensitivity syndrome，CAIS）是一种罕见的由于雄激素受体缺陷引起的性别分化异常性疾病，主要表现为女性染色体核型为46,XY，并有原发性闭经、子宫及阴道发育不良。CAIS 患者的血清AMH 水平会高于正常新生儿时期男性，在男性青春期后AMH 水平与睾酮水平呈负相关，这是因为雄激素受体没有在婴儿的Sertoil 细胞（睾丸支持细胞）中表达，此时的雄激素会有一个暂时性的不敏感， 更高的AMH 水平会使这种不敏感发展成为CAIS，由此可区分完全性腺发育不全和受损的Sertoil 细胞功能紊乱。永久性缪勒管综合征（persistent müllerian duct syndrome，PMDS） 又称持续性缪勒管综合征，是由于AMH 基因或AMH 受体基因突变导致的AMH分泌异常和功能异常， 是假两性畸形的一种形式，典型症状包括性染色体正常的男性出现隐睾、小的发育未完全的子宫等。研究发现，由AMH 基因突变导致的PMDS 血清AMH 水平通常都会很低，原因是该基因的前3个外显子会受到特别的影响，导致其无法发挥生物活性；而由AMH 受体突变导致的PMDS 其AMH 水平通常会升高。《性发育异常的儿科内分泌诊断与治疗共识》（2019）中指出AMH为提示睾丸支持细胞存在的特异性标志物，用于判断睾丸存在及功能时其敏感性优于人绒毛膜促性腺激素激发试验。2014 年美国泌尿外科学会( American Urological Association，AUA)隐睾症评估和治疗指南也推荐血清AMH 检测用于隐睾症和无睾症的鉴别诊断。目前血清AMH 水平的检测更多地应用在妇科、内分泌、辅助生殖等领域相关疾病的诊断，儿科相关的检测相对较少，然而AMH 水平在辅助诊断儿童性早熟、青春期发育迟缓、性发育异常等发育障碍性疾病等方面有其特定的意义，在临床症状不明显或鉴别诊断时，可以提供必要的参考。参考文献
[1] 抗米勒管激素临床应用专家共识（2023年版）
[2] 抗苗勒管激素检测在儿科中的应用，罗超
[3] Serum Anti-Mullerian Hormone and Inhibin B as
Potential Markers for Progressive Central Precocious Puberty in Girls
[4] inhibin b, amh, but not insl3, igf1 or dheas
support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and
hypogonadotropic hypogonadism
[5] 性发育异常的儿科内分泌诊断与治疗共识（2019）
