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可预防的伤后死亡是一个全国性的危机。在世界范围内，受伤造成的死亡人数比疟疾、结核病和艾滋病毒加起来还要多，而且还在不断增加。外伤主要发生在年轻人身上，是导致 1 岁至 75 岁人群寿命损失的主要原因。
尽早给出血性休克患者输血可以挽救生命，当输注达到平衡的血小板、红细胞和血浆或全血时，因为失血而死亡的患者会减少。在医院中这一点确实如此，但在院前急救环境中尤为明显，血液成分输注将死亡率从33%降低到23%。当所有合适的血液成分都可获得并及早给予时，因大出血而死亡的人数就会减少，医疗成本效益也会提高。然而，在美国红十字会于 2019 年提供血液成分的 2045 家医院中，其中33%的医院没有常规准备好可以输注给出血患者的血小板，而超过78%的这些医院位于农村地区。急救医疗服务（EMS）机构和医院如果不能立即提供血液成分，将无法提供最佳照护。不幸的是，并非所有人都能统一获得拯救生命所需的血液成分，而且由于供应和政策的原因这些经证实的挽救生命的干预措施的实施也是参差不齐的。
为了弥补这种差距，文中认为有三个重大障碍需要克服：(1)通过开发新的可稳定储存的血液成分并为献血者的血液采集和处理提供更多的财政支持，制定可靠的战略以确保充足的血液成分供应;(2)确保现有和新血液制品在医院的适当报销，消除院前服务提供者执业范围的限制和对所有血液制品收费能力的限制;(3)为儿童和成人失血性休克创伤的研究提供持续的和适当的研究经费。虽然该研究是在美国视角下简要探讨这些问题并提出解决方案，但也可以给予我们一些思考。
方法
可靠的供应：
美国的民用和军用血液系统由血液中心和志愿献血者组成，他们为医院和院前系统提供日常急救、择期手术需求、癌症治疗、自然灾害、大规模伤亡事件、化学、生物、辐射和核紧急情况以及大规模作战行动所需的血液。目前血液制品的保质期和冷链储存时间较短，并且献血者的招募和激励越来越成问题，无法满足以上需求。因为报酬跟不上监管要求的传染病检测成本的增幅，血液采集和处理中心处于亏损状态。鉴于早期输血能挽救生命，这些问题限制对美国的安全基础设施构成了巨大风险。这一问题的复杂性和解决方案已在 2020 年向国会提交的一份关于美国血液供应充足性的报告中公布。
报销和政策解决方案：
增加血液供应将需要新的解决方案，包括献血者报酬、增加采血中心的报销、为招募年轻献血者做出现代化的努力，以及简化在室温下可保存多年的新血液制品的监管以及简化这些新血液制品的财务报销途径。有意识地立即采取行动，以增加增援能力，更好地整合军民血液系统，并开发新的血液产品，这对维护国家的安全和繁荣至关重要。
尽管院前血液制品的使用是美国国防部（DOD）创伤系统的标准照护，但只有少数（<1%）的民用院前系统实施了院前输血计划，尽管有高质量的证据证明在这种情况下院前输血可降低死亡率。不幸的是，业务范围、报销障碍以及无法对空中或地面救护车提供的输血进行收费，都是院前输血项目普及的重大障碍。目前，美国大多数医疗保险公司的医疗保险（Medicare）根据诊断相关组收费表，通过捆绑支付的方式对救护车服务进行报销，金额根据服务水平而不同。现有服务水平的支付标准过低，无法满足现场输血的成本需求。如，一个单位的费用超过最高级别急救医疗服务补偿额的 50%。此外，执业范围的限制跟不上医疗创新的步伐，导致美国各州之间的工作差距很大。
因此，美国院前输血报销工作组已经成立，并正在建立一个多学科的倡议，以推进报销机制的替代方案，包括制定院前输血政策，并向美国国会和全美州急救医疗服务官员协会提出报销建议，以解决实践范围不一致的问题。最后，作者考虑到冷链储存和运输的物流问题，认为开发常温和干燥血液制品是美国的当务之急。必须对现有的和新的血液制品制定合理的补偿标准，否则将无法在美国或未来战场上使用可以挽救生命的血液制品输注措施。
专注研究：
在美国，创伤研究由美国国防部、美国国立卫生研究院(NIH)、生物医学高级研究与开发局(BARDA)、国防高级研究计划局、美国国家航空航天局、疾病控制与预防中心、学术界和其他卫生保健商赞助。尽管尽了最大的努力进行协调，但许多努力都是类似的和独立进行的。这一过程会导致目标成果优化无效，产生不必要的重复努力和成本，以及造成跨部门治疗策略的不连贯实施的风险。在医疗研究成本不断上升的环境下，为了优化创伤结局，改善机构间的协调是必要的。
十年前，美国国立卫生研究院、美国国防部和BARDA开始了一项成功的合作，重点是在民间创伤队列中进行临床试验，以检验美国在伊拉克和阿富汗的军事行动中吸取的经验教训。当使用血浆和平衡血制品（包括全血）代替晶体液进行复苏时，受伤战士的存活率似乎更高。政府资助的研究证实了这一假设，并促使美国和世界各地的创伤中心改变了做法。通过最初的合作，一个机构间战略和联盟应运而生，通过侧重于院前使用全血和其他干预措施的临床试验，对血管损伤的生物机制进行创伤研究，以提高生存率并降低创伤后的发病率。这些工作要求政府机构以前所未有的方式开展合作。与创伤相关的发病率和死亡率的破坏性临床范围正在不断扩大，而资金不足却是不争的事实。要确保减轻伤害对国民健康和长寿的负面影响，需要多方面的努力，并持续增加资源。其中至关重要的是，美国政府应优先考虑对临床试验网络（如之前的复苏结果联合会和国防部目前的创伤和急救服务链接调查网络）进行充足的投资，以确保高质量和高效率的研究可以拥有必要的基础设施和能力。
结论
早期院前和医院血液制品可以挽救生命。当务之急是美国政府和整个医疗界共同努力，解决目前和未来血液制品供应不均衡的问题。提高医疗质量不仅可以挽救生命，而且还具有成本效益。无论是在美国国内还是在未来的战场上，为上述三项举措提供适当的资源并加以实施，都将极大地改善出血患者的治疗效果。
参考文献
Holcomb JB, Hoots WK, Polk TM. The Bloody Transfusion Problem. JAMA. 2023;330(19):1839-1840.
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公众号｜输血人
本期编译｜魏心一、陈秉宇
