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背景
贫血是慢性肾脏疾病(CKD)患者最常见的并发症之一，其病因是多因素的。促红细胞生成剂(ESA)的出现显著减少了需长期输血的晚期CKD患者或透析患者的输血。然而，考虑到ESA的血红蛋白正常化与发病率和死亡率的增加相关，肾脏疾病结局质量倡议(KDOQI)和肾脏疾病改善全球结局(KDIGO)指南指出，接受ESA治疗的CKD患者的血红蛋白水平应在100- 115 g/L，而不是有意超过130g/L。因此，大多数接受肾移植(KTx)的晚期CKD患者在手术干预时都是贫血的，这可能会增加他们在围手术期需要输血的风险。
KTx术后第一个月内接受的输血与抗体致敏或排斥反应无关，但对该人群中输血模式、PRBC的比率和数量以及与输血风险相关的因素(如住院时间、心血管事件、外科再手术、出院时血红蛋白水平、肾移植功能等)的描述很少。更多关于这一主题的知识可能有助于了解我们目前的管理，并确定可以减少KTx在血液制品上支出的因素。
血液成分是稀缺的，因为它们的供应依赖于自愿捐献。此外，优化方案将有助于避免潜在的严重副作用，如感染、输血相关的肺损伤、输血相关的循环超负荷和高钾血症。因此，卫生专家需要更加谨慎和有效地管理PRBC的输注。
从这个意义上说，患者血液管理(PBM)指南建议三个支柱可作为减少需求和避免不必要的PRBC输血所需的核心方法。第一个支柱是基于优化造血，重点是补充患者的铁沉积，优化CKD患者的ESA治疗。第二点支柱尽量减少手术中可能发生的失血，同时要知道输血的危险因素。最后，第三个支柱提出通过改善患者的身体状况和治疗合并症来提高患者对贫血的耐受性。此外，这些指南提倡在稳定的患者中一次一次(单个单位)输注PRBC，以减少不良并发症的风险。
研究旨在描述住院期间需要输血的KTx受血者的百分比，每位患者给予PRBC的比率以及规定的单个单位的比例。作为次要的结果，旨在描述与KTx受者和供者移植物相关的因素、输血需求以及输血与术后肾移植功能之间的关系。
方法
参与者：
纳入接受KTx的成人患者。接受多器官移植或双肾移植，电子健康记录中缺少数据，在另一家医院进行移植，器官原发性无功能(即从移植时起永久性缺乏移植物功能)的患者被排除在研究之外。
收集的变量：
从电子健康记录中检索KTx受者和供者的人口统计和基线医疗情况以及病史。移植时的肾脏疾病阶段分为透析前(未开始肾脏替代治疗的患者)、血液透析(HD)和腹膜透析(PD)。在入院和出院时测量血红蛋白水平。贫血定义为成年男性血红蛋白低于130g/L，成年女性血红蛋白低于120g/L或接受ESA治疗。在出院时和移植后6个月测量肌酐水平。根据KDIGO贫血指南，入院时测量铁蛋白和转铁蛋白饱和指数(TSAT)，如果分别低于500 ng/mL和30%，则归类为未达到最佳标准。记录住院时间(LOS)和术后抗血小板药物和/或抗凝剂的使用情况。
肾捐赠者被分为脑死亡后捐赠(DBD)，循环死亡后捐赠(DCD)为非控制型或2型(患者在考虑器官捐赠前已经死亡)和控制型或3型(患者在死亡前计划取出器官)。如果捐赠者年龄超过60岁，有心血管疾病病史或死于心血管疾病，则将其进一步归类为扩大标准。记录冷缺血时间(从肾脏冷灌注到静脉吻合开始的时间)。移植肾功能延迟恢复(DGF)定义为术后7d内需要透析。记录了移植前最近计算出的群体反应性抗体(cPRA)，以及3 ~ 12个月后在研究方案或活检中获得的cPRA。诱导免疫抑制疗法包括兔抗淋巴细胞胸腺球蛋白（rATG）或巴西利昔单抗，维持性免疫抑制疗法包括雷帕霉素哺乳动物靶抑制剂（mTORi）（即依维莫司和西罗莫司）或霉酚酸（MPA）联合他克莫司和泼尼松。
记录每位患者使用红细胞的数量和时间。单个单位输血的定义是在对患者进行评估后，使用一个单位剂量的红细胞的方案。此外，还登记了服用 ESA 和静脉注射铁剂的情况。排斥事件被记录为活检证实的排斥(BPAR)，并根据2019年班夫评分进行分类。
结果
图1.研究中肾移植受者的流程图
LKT：肝肾移植；SPK：同时进行胰腺和肾脏移植。
从 2020 年 1 月到 2021 年 12月，该单位共进行了 300 例 KTx。最终共纳入240例(图1)，平均年龄为57±13岁，男性居多为165例(69%)，平均基线血红蛋白为116g/L(116-128)，患者入院时有贫血的有205例(85.4%)，67例(28%)有心血管病史。献血者平均年龄59.6±13岁，符合扩大标准献血者有105例(44%)。虽然不显著，但透析前患者的Hb水平高于血液透析或腹膜透析患者(分别为130vs116 g/L vs 114 g/L, p为0.19)。其他人口统计和基线数据见表一。
表1.肾移植住院期间受者和供者的特征
表2.贫血参数和输血方案
94名患者(39%)在住院期间接受了至少一个单位的输血，其中使用了PRBC 393个单位。输血率中位数为每位患者2个PRBC单位，最少1个，最多11个(表2)。患者基线血红蛋白的中位数为111 g/L (95-125)，输血时为 73 g/L (70-76)，而从基线到输血期间血红蛋白的中位数下降为 36 g/L(22-53)。平均基线血红蛋白的值及其降低程度与供体类型之间无显著差异。较长的冷缺血时间与输血概率显著相关(p=0.012)。21例患者因手术并发症再次手术，且接受至少一次PRBC输血的可能性高于其他患者[76.2%，OR7.23 (2.3-22.4)，p<0.001]。再手术原因依次为出血(12例，57.14%)、尿瘘(6例，28.57%)、切口疝(2例，9.5%)、移植物血栓形成(1例，4.76%)。在输血患者中，9例患者(9.6%)接受了PRBC，他们的血红蛋白水平高于80g/L;输血阈值与受者的病史或心血管疾病症状无关。
表3.肾移植功能、贫血和输血住院时间之间的关系
14例(6%)患者入院时TSAT较低，输血时需要更多的PRBC (3.9 vs 2.7, p=0.019)。输血组只有45例(48.4%)和65例(73.9%)患者分别接受了静脉铁和ESA治疗。然而，每位患者输注PRBC的数量与入院时铁或ESA的使用没有相关性。
手术类型(机器人/开放式)、捐赠类型(活体/死者)、肾脏受者或捐赠者的年龄与接受的PRBC单位数量没有关联。然而，需要手术的患者使用PRBC的次数与输血需求相关(4.6 vs 2.7, p 0.043;或7.28[2.35-22.54])。与 DCD 和 DBD 相比，活体捐献移植受者接受输血的人数更少（活体：22.7%，DBD：43.2%，DCD 3 型：48.6%，DCD 2 型：42.9%，P=0.013）,遗体捐献者和活体捐献者的总体差异有统计学意义[OR 1.99 (1.24-3.21)]。
与不输血的患者相比，至少需要输血一次的患者移植肾功能明显较差(通过血清肌酐测量)并且出院时血红蛋白水平较低，在这一组中，肌酐较高的患者需要更多的PRBC单位。肾移植前血液透析替代治疗与输血需求显著相关(p=0.003)。出院时和移植后6个月，未输血患者的肌酐较低(分别为2.2 vs 3和1.6 vs 1.9, p=0.02)。此外，给予PRBC的数量也与移植后6个月肾移植功能的恶化显著相关(表3)。然而，后一种推断结果在调整受体和供体年龄和扩大供体标准时失去了意义。
移植前的 cPRA、之前服用的抗血小板或抗凝药物、肾病病因或心血管疾病史之间没有差异。同样，输血者性别与输血风险无关，尽管一旦输血，男性接受的PRBC明显多于女性(3.44±2.6 vs 2.26±1.11,p=0.003)。接受输血的KTx受者，以及接受PRBC的次数，与更长的住院时间相关(19.2±14.2 vs 8.4±4.9 p≤0.001)(表3)。
在免疫学结果方面，随访期间共有 49 例 BPAR。移植后6个月测量的cPRA水平与基线没有显著差异，输血患者的BPAR发生率也没有显著增加。
结论
在这项研究中，作者描述了 KTx 受者的 PRBC 输血实践和风险因素。该研究的主要发现是，高比例的KTx受者在围手术期至少需要输注1单位的PRBC。此外，还发现：
1、大多数患者在移植时都有贫血;
2、入院时 TSAT 偏低与使用更多的 PRBC 单位有关；
3、手术再干预与接受PRBC输血的次数和更多PRBC单位有关；
4、给予PRBC单位的多少与出院 6 个月后肾功能恶化之间存在关联；
5、另一个有趣的发现是，输血较多的 KTx 受者出院 6个月后移植物功能较差。这种关联的因果关系尚不清楚。
总之，PBM指南应该适用于KTx等待名单上的患者和那些计划接受活体供体移植的患者。
参考文献
Rodríguez-Espinosa D, Broseta JJ, Rosario A, et al. Challenges in perioperative blood transfusions in kidney transplantation and the need for Patient Blood Management. Blood Transfus. 2024;22(3):206-212.
感谢浙江省人民医院输血科来稿
本期编译：魏心一、陈秉宇
