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分娩神经轴阻滞镇痛（即硬膜外或腰麻联合硬膜外镇痛）是减轻分娩疼痛最有效的技术，美国约有70%的分娩中采用该技术。
此外，分娩神经轴阻滞镇痛据称与降低孕产妇严重发病率有关。严重的孕产妇发病率是指在分娩过程中出现意外的不良后果，对母亲的健康造成严重的短期或长期影响。目前认为至少有两个途径可以解释分娩神经轴阻滞镇痛降低孕产妇严重发病率现象。至少有两种途径可以解释分娩神经镇痛降低产妇严重发病率的原因。首先，对于经阴道分娩的产妇，以往的研究报告显示，分娩神经轴镇痛与产后出血几率的降低有关，其中值得关注的是，产后妇女输血与输血反应（如输血相关急性肺损伤）概率增加有关。其次，如果需要产中剖宫产，分娩神经轴镇痛可避免使用全身麻醉。全身麻醉与产后出血和孕产妇发病率增加有关，据报道，分娩神经镇痛可降低产后出血的概率。
因此可以假设分娩神经镇痛与降低分娩时输血的概率有关。作者利用 2015 年至 2018 年间美国 50 个州和哥伦比亚特区的阴道分娩和产后剖宫产的出生证明数据开展了这项研究，以评估分娩神经轴镇痛与产妇输血之间的关联。
方法
分析了美国 50 个州从 2015 年至 2018 年阴道分娩和产后剖宫产的国家生命统计系统出生档案中的出生证明数据。
暴露为分娩神经轴镇痛。主要结果是产妇输血，该结果的敏感性较低。采用倾向得分匹配法估算了与神经轴镇痛相关的输血调整后几率比和 95% CI。根据总体情况和分娩方式估算了调整后的几率比，并使用交互项比较了阴道分娩和剖宫产的治疗效果。利用反倾向评分加权和结果错误分类定量偏差分析进行了敏感性分析。
结果
图 1.研究流程图
在符合纳入和排除标准的1,2503,042份出生证明中，2,532,011份(20.2%)为剖宫产分娩 （图1）
采用产时神经轴性镇痛的出生证明数量为9,479,291份，产时神经轴性镇痛率为75.82%(95% CI,75.79～75.84%)。剖宫产分娩的产时神经轴性镇痛率(90.77%；95% CI,90.73～90.81%)高于阴道分娩(72.02%；95% CI,71.99～72.05%)。在6个种族和民族群体中，西班牙裔和美国原住民妇女的产时神经轴性镇痛率最低(表1)。
表 1.按产妇种族和族裔分列的分娩神经性镇痛率
根据产妇种族和民族分列的产时神经轴性镇痛率与未采用产时神经轴性镇痛分娩的妇女相比，采用产时神经轴性镇痛分娩的妇女具有较高的教育水平或私人医疗保险，或居住在失业率较低的县。她们更容易患妊娠期高血压，更早开始接受产前护理，或产前访视次数较高。她们更常为初产妇或既往有剖宫产史，更常接受过引产或助产，更常在城市分娩或在医师陪同下分娩。
表 2.倾向得分匹配前后接受和未接受分娩神经性镇痛的妇女的比较
表3.与分娩神经镇痛相关的输血粗概率（未调整前）
匹配前(表3)，未接受产时神经阻滞镇痛的女性输血的发生率为30.6‰，接受产时神经阻滞镇痛的女性输血的发生率为35.1‰，风险差异为+4.5‰(95% CI,3.7～5.2)，粗略比值比为1.15(95% CI,1.12～1.17)。产时剖宫产的风险差异为-52.7%(95% CI，-57.4%～-48.1%)，粗略比值比为0.58(95% CI,0.55～0.60)；阴道分娩的风险差异为+0.3%(95% CI，-0.3～1.0)，粗略比值比为1.01(95% CI,0.99～1.04)。
表 4.使用倾向得分匹配法得出的与分娩神经镇痛相关的输血调整风险比
使用倾向评分匹配法估计的产时神经轴性镇痛相关输血的校正比值比(表4) ，与使用逆倾向评分加权法时（表5），结果一致。使用加权法时，产时神经轴性镇痛和分娩方式之间交互项的回归系数为-0.31(95%CI，-0.36～-0.26)，表明与阴道分娩的女性相比，剖宫产分娩的女性与产时神经轴性镇痛相关的输血的比值比较低。
表 5.使用逆倾向得分加权法估算的与分娩神经镇痛相关的输血调整后的胜比的敏感性分析
根据全国住院病人样本估计，分娩住院期间输血的发生率为 1.1%（阴道分娩为 0.7%，剖宫产为 2.1%），是出生证明数据中输血发生率的 3.7 倍。虽然 2.5 百分位数到 97.5 百分位数的点估计值差异很大，但其范围一致表明，分娩神经轴镇痛与产妇输血的调整后概率较低有关。
表 6.纠正结局错误分类的概率敏感性分析和分娩轴性镇痛相关的产妇输血比值比
局限性
研究结果拥有与出生证明数据相关的显著局限性。首先，这些数据未提供输血的强风险因素(如妊娠前贫血)或与产科出血风险显著增加相关的条件(如胎盘植入性疾病)的信息，这使分析面临残留混杂的风险。
其次，出生证明数据检测输血的敏感性较低，这反映在我们的研究中输血率为0.3%，而全国代表性样本中输血率为1.1%。虽然定量偏倚分析表明，这种漏报未影响关联的方向性，但与分娩轴性镇痛相关的输血减少的点估计值存在一些不确定性。第三，由于出生证明数据未提供医院标识符，因此作者在医院-县级估计了医院特征(如麻醉医师人数)。但是这种方法对于只有一家医院的县可能是准确的，但对于有超过一家医院的县可能不准确。最后，由于出生证明数据不提供患者识别码，分析不能解释研究期间分娩超过一次的妇女。
结论
分娩神经镇痛可能与降低剖宫产产妇输血几率有关，其次与降低阴道分娩产妇输血几率有关。不同分娩类型的具体效应大小差异很大，而且由于数据集对产妇输血主要结果的敏感性较低，因此具体效应大小尚不清楚。
参考文献
Guglielminotti J, Landau R, Daw J, Friedman AM, Li G. Association of Labor Neuraxial Analgesia with Maternal Blood Transfusion. Anesthesiology. 2023;139(6):734-745.
感谢浙江省人民医院输血科来稿
本期编译｜张 一、王震
