作者：刘伟玉（山东九齐律师事务所 264000）
摘要：为了控制风险，保险人一般在拟定合同的承包范围时会规定免责条款，在免责条款约定情形下保险人不承担保险责任。而投保方投保的基本目的，是在于保险事故发生时获得保险保障，故保险保障的范围对投保方的利益具有直接的影响。本文将通过一则案例展开，对保险合同免责条款及投保人提示说明义务的履行方式和程度，如何对其认定等问题进行梳理分析，供读者参考。
关键词：保险合同 免责条款 提示说明 履行方式
在实际订立保险合同的过程中，免责条款包含在众多的保险合同条款中，往往不易引起投保人的注意，即使投保人注意到了免责条款，却因为免责条款多是由保险专业术语表达，而投保人作为一般的普通人，很难准确理解免责条款的含义。为此，为了保护投保方的利益，从公平、公正原则考虑，我国保险法要求保险人就免责条款承担提示与明确说明的义务。
一、案情简介
2021年8月24日，原告的司机陈某驾驶轿车在丰台区南四环辅路公益西桥西桥洞处与案外人王某驾驶的轿车（内乘吕某、刘甲和刘乙）相撞，致使两车损坏，吕某、刘甲和刘乙三人受伤。经北京市公安局公安交通管理局丰台交通支队丰北大队认定，陈某负事故主要责任，王某负次要责任，吕某、刘甲和刘乙无责任。事故发生后，吕某、刘甲和刘乙将本案被告、原告及陈某诉至法院，要求赔偿相关损失。后北京市丰台区人民法院作出民事判决，判决认定刘甲和刘乙未确定后续治疗费的具体数额，提出司法鉴定申请，在做鉴定之前，陈某支付5000元作为刘甲、刘乙的鉴定费用，超出部分进行相应抵扣。刘甲、刘乙的鉴定费用为4520元，原告提交的医疗费票据具体数额为3642.08元。
后原告诉至法院，要求被告支付原告保险金9000元，并承担本案诉讼费用。保险公司辩称：1、根据保险条款的约定，原告提供的医疗费单据中自费药部分不予理赔；2、因为原告车辆负事故主要责任，按照保险条款的约定，应该按照70%比例赔付；3、5000元鉴定费不属于保险责任。综上，不同意原告诉讼请求。
二、审理情况
一审法院审理认为，本案中原告的投保车辆负事故主要责任，交强险理赔部分已经由法院作出生效判决。现原告主张的医疗费及鉴定费属于三者险赔付范围。经核实，原告提交的医疗费票据数额为3642.08元，鉴定费为4520元。鉴于原告车辆负事故主要责任，故就上述费用，被告应在三者险下按照70%的比例赔付，即被告赔付数额为5713.46元。被告称根据保险条款的约定，医疗费中自费药部分不予理赔，原告对此不予认可。
对此法院认为，在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解，且被告主张的自费药不予理赔，其实质系免除保险人赔偿责任的规定，按照保险法规定，投保时保险人应就免责条款向投保人进行明确说明，现被告无证据证明其已经就上述条款尽到了明确说明义务，且保险条款的免责部分亦无关于自费药不予理赔的相关约定，故对于被告的上述抗辩意见，法院不予支持。被告称鉴定费不属于保险责任，鉴于鉴定费系为确定伤者后续医疗费具体数额所支出的合理费用，故对于被告该项抗辩意见，依据不足，法院不予支持。被告保险公司不服一审判决提起上诉，二审法院经审理判决驳回上诉，维持原判。
三、意见
上述案件的争议焦点为保险公司是否应当理赔自费药物支出和鉴定费用。笔者认为，关键在于如何认定保险合同中的免责条款以及保险人是否就免责条款充分履行了提示说明义务。
（一）免责条款的认定
免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款，有广义和狭义之分。广义的免责条款不仅包括完全免除当事人责任的条款，也包括限制当事人责任的条款；而狭义的免责条款仅指完全免除责任的条款。笔者赞同广义说，即免责条款不仅应从保险合同条款形式上进行判断，更应从条款涉及的实质内容加以甄别。由于保险合同往往是保险人单方拟制的格式合同，如果不从实质内容进行判断，而简单地从形式要件进行判断，势必不利于保护投保人或被保险人的利益。
（二）保险人对保险免责条款的提示义务的履行方式和程度
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款，对于提示义务的履行应从以下几个方面理解：
1.提示的载体
提示的载体包括投保单、保险单等所有保险凭证，只要该保险凭证上存在需要提示的内容。即任何保险凭证只要包含免除保险人责任的格式条款，就应当在该凭证上进行提示。但如果在实践中保险公司开展业务时，并没有按照《保险法》第十七条第一款的规定附上保险格式条款，既然格式条款都没有提供，保险人显然无法对格式条款上的免责条款进行提示。
2.提示的方法
提示的方法包括文字、字体、符号或其他明显标志，例如采取较大字号、特殊字体、特殊颜色、黑体加粗、加框印制等办法，使得被保险人能够轻松识别应当注意的条款。如保险公司将免除保险人责任条款集中单独印刷，也应认为其履行提示义务。从理论上看，提示可以采用口头形式或者书面形式两种提示方式，但以口头形式提示虽简便易行，事后容易产生纠纷，故本司法解释只认可以书面形式的提示。
3.提示的程度
提示必须达到足以使投保人注意的程度，此处的投保人应理解为理性投保人，即处于同一条件下的投保人如果能够注意到的，就应认为其已经尽到提示义务。需要注意的是，并不是保险人只要按照本条司法解释第一款的要求，对免除保险人责任的条款以文字、字体、符号等方式作出特别标识即认为保险人已经履行提示义务。保险人应该主动对被投保人履行提示义务，而不是应投保人要求才产生的被动义务。保险人对免除保险人责任的条款采取特殊标识后，还应主动向投保人出示该条款，提醒投保人注意到该条款的存在，否则投保人难以知悉该条款的存在。因此，保险人在投保单或相关保险凭证上通过特别标识对免除保险人责任的条款进行特定化后的同时，应向投保人出示该条款，并提醒其注意到这些免责条款，唯有如此，本条规定“足以引起投保人注意”的要求才不会流于形式。
（三）保险人对保险免责条款说明义务履行的认定
关于说明义务的履行，应该从以下几个方面加以理解：
1.说明的内容
实践中，履行说明义务的内容应包括被动的接受询问和主动的明确说明。保险人对投保人说明的内容应该包括免除保险人责任条款的概念、内容以及相应的法律后果进行明确说明。
2.说明的方式
保险人应对于格式条款进行提示，并进行口头或者书面的说明，采取书面形式的，若投保人对说明内容存有疑问，保险人仍应采取口头形式予以解答，直至其理解合同条款内容。除传统之书面或口头形式外，保险人还可能借助在线交谈、电子信箱、在线传输等网络形式进行说明。当然，无论采取何种形式进行说明，保险人都必须对其履行了说明义务承担举证责任。
3.说明的程度
保险人的明确说明，应达到通常人所能理解的程度。此处的通常人应理解为普通外行人，是指具有一般知识与智力水平的保险外行人。如保险人说明、解释能够达到使普通外行人了解合同条款真实含义的程度，即可认为保险人已履行了明确说明义务。
4.说明的判断
（1）应结合说明的内容。对于说明的内容比较简单明晰、通俗易懂，普通外行人能够轻易理解的，保险人无需过于复杂的说明；对于说明内容术语众多、句式复杂、概念晦涩，普通外行人难以理解的，保险人则需深入说明。
（2）应结合说明的对象。从保险人说明义务的立法宗旨考虑，原则上以投保人所处阶层一般人的认识水平为标准,同时兼顾特定投保人的特殊个体状况，若保险人明知或应知特定相对人的认识水平或理解能力低于一般人,则须以更大的勤勉予以解释和说明，反之保险人的提醒义务可相应减轻。
四、小结
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，不产生效力。
参考文献：
[1]田宇申.互联网场景中保险人明确说明义务的法律调适[J].北京航空航天大学学报（社会科学版）.2023(05).
[2]周玉华.《民法典》实施背景下《保险法》修订的若干疑难问题研究[J].法学评论. 2021(06).
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