隐神经及其分支阻滞的解剖学基础
隐神经是股神经最大的分支，它在股动脉的外侧进入收肌管，在收肌管内跨过股动脉至其内侧，在收肌管远端、膝关节近端约10cm处离开股动脉和收肌管至膝关节内侧并浅出至皮下进入小腿。
隐神经在离开收肌管时发出参与形成髌周神经丛的髌下支，后者在股薄肌和缝匠肌肌腱间穿过阔筋膜，形成分布在髌前皮肤的皮支。
隐神经主支在小腿部与大隐静脉一起下行至胫骨内侧缘，在远端分成两支，一支继续随胫骨到达踝部，一支在踝前面穿行至足部，支配足内侧的皮肤，有时甚至到达第一跖趾关节。
收肌管水平是隐神经阻滞的重要部位。收肌管位于大腿内侧中1/3段，前壁是缝匠肌深面的大收肌腱板，外侧壁是股内侧肌，后壁是大收肌，上口是上收肌腱裂孔，下口是下收肌腱裂孔，收肌管长度一般为6~7cm，内有股动/静脉、隐神经和淋巴管走行。
隐神经髌下支多由缝匠肌和股薄肌之间，即近股骨内髁部浅出进入膝关节前内侧皮下。隐神经浅出皮下后分成两个分支斜向下分布于髌腱前外侧皮肤。
在膝关节的近端，隐神经髌下支与股内侧和股中间皮神经的分支相交通，在膝关节远端，隐神经髌下支与隐神经其他细的分支相联系，外侧与股外侧皮神经相联系，形成的神经网络称为髌周神经丛。
隐神经髌下支与缝匠肌关系密切，其中隐神经髌下支68.7%人群由缝匠肌前侧穿出，28.1%人群由缝匠肌内穿出，3.1%人群由缝匠肌后侧穿出。
超声引导隐神经及其分支阻滞技术
（一）收肌管部超声引导隐神经阻滞技术
2007年，Krombach等使用超声技术在收肌管部准确鉴别出隐神经并成功对其阻滞，此阻滞水平较高，能同时阻滞隐神经和髌下支神经，适用于小腿以下和膝部手术的麻醉和镇痛。
尸体解剖研究发现，收肌管远端注射10ml剂量的染料，其可以扩散到闭孔神经膝关节支和腘窝神经丛附近，因此收肌管远端阻滞能有效缓解膝关节术后疼痛。
但由于分布于膝关节的神经还有股中间神经和股内侧神经等，因此膝关节手术股神经阻滞的镇痛效果要优于收肌管隐神经阻滞，但也有研究者持相反观点，他们认为收肌管阻滞药物可以扩散至同样支配膝关节的坐骨神经分支。
1.收肌管部超声引导隐神经阻滞的体位
嘱患者平卧，双腿稍分开，患侧肢稍外展、外旋。充分暴露大腿内侧区。多选用线阵探头，涂抹耦合剂，无菌处理。操作前适当镇静、镇痛。
2.收肌管部隐神经的超声定位
把探头横置于大腿中段内侧，与股骨垂直。调整探头方向和角度，以清晰显示缝匠肌、长收肌、股内侧肌声像，在三条肌肉之间可观察到搏动的股动脉声像，在股动脉的附近可见梭形或椭圆形的高回声像即隐神经。
由于隐神经在进入收肌管时位于股动脉的外侧，随后跨过股动脉进入其内侧，因此如探头位置放在收肌管的近端，神经多位于股动脉的外上方；如探头放置位置偏向肢体远端，目标神经多位于股动脉的内上方。
3.收肌管部超声引导隐神经阻滞的进针方法
多采用平面内进针技术，局部浸润麻醉后，22G穿刺针由探头的外侧端刺入皮肤。向目标神经的位置缓缓推进，针尖穿过缝匠肌靠近隐神经时，回抽无血即可注射局麻药，超声下可见药物在隐神经周围扩散。
（二）小腿部超声引导隐神经阻滞技术
最初，隐神经阻滞大多通过大隐静脉间接定位，最先报道使用超声定位隐神经的也是位于大隐静脉周围。该水平隐神经已经发出部分分支，仅适用于小腿内侧和足踝部内侧的手术镇痛。虽然在小腿部大隐静脉与隐神经相伴行，但是超声下大隐静脉不易探寻，最常见的阻滞部位是胫骨粗隆。
1.小腿部超声引导隐神经阻滞的体位
同超声引导收肌管部隐神经阻滞。
2.小腿部隐神经的超声定位
探头置于内侧膝关节下、胫骨粗隆水平，调整探头，图像下可见胫骨粗隆和内侧的腓肠肌声像，在腓肠肌的浅层可显示大隐静脉声像，可使用彩色多普勒予以鉴别，大隐静脉附近可见点状或圆形的隐神经声像。
3.小腿部超声引导隐神经阻滞的进针方法
此水平隐神经位置表浅，可采用平面内进针技术或平面外进针技术。22~25G穿刺针穿过皮下组织和缝匠肌腱膜即到达神经周围，回抽无血即可注射局麻药。穿刺时应注意观察针尖的位置，以免损伤隐神经或发生血管内注药。
（三）超声引导踝部隐神经阻滞技术
踝部隐神经已经发出数个末端分支，大多与大隐静脉伴行。该水平阻滞适用于内踝和足内侧部位手术的麻醉和镇痛。该水平超声引导隐神经阻滞的文献报道较少，Walter等在2017年对该技术做了详细描述和介绍。
1.踝部超声引导隐神经阻滞的体位
嘱患者平卧，患侧下肢略外展外旋，充分暴露足踝部。选用线阵探头，涂抹耦合剂，无菌处理。操作前适当镇静、镇痛。
2.踝部隐神经的超声定位
把探头横置于内踝上部，探头与胫骨垂直。超声下可显示胫骨声像，在胫骨上方可显示大隐静脉声像，在大隐静脉的两侧可显示梭形或圆形的隐神经声像。
3.踝部超声引导隐神经阻滞的进针方法
此处隐神经位置表浅，可采用平面外进针技术或平面内进针技术，22~25G穿刺针至目标神经周围回抽无血即可注射局麻药。有时神经显示不清，可把药物直接注射到大隐静脉的周围，超声下可见药物在大隐静脉周围扩散。
（四）超声引导隐神经髌下支阻滞技术
膝关节前部的术后疼痛多与隐神经髌下支有关。超声引导隐神经髌下支阻滞最早由Lundblad等报道，作者推测该神经阻滞技术可能对膝部手术有益。随后的报道证实超声引导髌下支神经阻滞可有效地缓解膝关节镜手术的疼痛。
1.超声引导隐神经髌下支阻滞的体位
嘱患者平卧，患侧下肢略外展外旋。也可选用坐位，膝关节屈曲，双下肢分开，暴露患者大腿内侧。选用线阵探头，涂抹耦合剂，无菌处理。操作前适当镇痛、镇静。
2.隐神经髌下支的超声定位
把探头横置于大腿内侧，股骨中段，探头与股骨垂直。
超声下可显示缝匠肌、股内侧肌和大收肌等声像，在缝匠肌深部可探寻到搏动的股动脉，可使用彩色多普勒予以鉴别，在股动脉的内侧或浅层可显示圆形或卵形的隐神经声像。
向头侧或尾侧移动探头可发现从隐神经分出的高回声梭形声像，即为隐神经髌下支。部分患者髌下支经缝匠肌与股内侧肌之间穿出至皮下，另一部分人群进入缝匠肌内浅出至皮下。
3.超声引导隐神经髌下支阻滞的进针方法
多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头外侧端垂直于皮肤刺入，调整进针角度，针尖至目标神经附近，回抽无血即可注射局麻药，超声下可见药物在目标神经周围扩散。
（五）超声引导隐神经阻滞的药物
利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等均可用于隐神经阻滞，可根据所需镇痛时间来选择局麻药种类。
收肌管部、小腿部以及膝降动脉部文献中局麻药报道的剂量多为5～10ml，常使用0.25%~0.5%罗哌卡因5~10ml可获得满意的阻滞效果，踝部由于神经较表浅，常使用2~3ml的局麻药可获得良好的镇痛效果。
隐神经髌下支阻滞多使用5～10ml剂量的局麻药以获取满意的阻滞效果，但是由于髌下支与隐神经距离较近，药物剂量过大很容易把后者同时阻滞，因此我们常使用3～5ml剂量的0.25%～0.35%罗哌卡因亦可获得良好的镇痛效果，同时对隐神经主支影响较轻。
四、超声引导隐神经阻滞技术的适应证
隐神经阻滞适用于膝下前部、小腿内侧部、足踝内侧部的手术和麻醉，还可用于缓解隐神经或其髌下支卡压引起的疼痛。
联合坐骨神经、闭孔神经阻滞等可用于膝关节及其以下手术的麻醉和镇痛。
隐神经阻滞还可用于股神经、腰丛等近端神经阻滞失败的补救。
五、超声引导隐神经阻滞技术的并发症与禁忌证
（一）并发症
超声引导隐神经阻滞较安全，少见的并发症有股动脉和膝降动脉等损伤、血肿、隐神经损伤、局麻药中毒、阻滞范围过广等。
（二）禁忌证
严重凝血障碍、穿刺部有感染或患者拒绝等情况。
