知识点1:危重患者营养代谢支持的目的
(1)通过适当的营养支持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官的结构与功能。
(2)通过特殊营养素的药理作用，调理代谢紊乱，调节免疫功能进而改善患者预后。
知识点2:危重患者营养支持的原则
所有危重患者均应结合病史、体格检查和生化指标等进行营养状态的评估，并充分考虑受损器官的耐受能力。
选择营养支持的时机，如果胃肠道解剖与功能允许，并能安全有效应用，肠内营养是首选的营养支持途径。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养或联合应用肠外营养。少量肠内营养的应用更重要是在于其药理作用而非热量支持。
营养支持时应当考虑到危重患者的器官功能、代谢状态及对补充的营养底物的利用能力。
可用间接能量仪个体化地测定热量需要量。也可根据患者的营养状态和估算值来初步确定，然后根据监测结果加以调整。 营养供给中应增加氮量，减少热量，降低热氮比为100kcal:1g，重视给予患者代谢支持。 任何形式的营养支持都应予胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平在6.1-8.3mmol/L，并避免低血糖的发生。
知识点3:营养状态评估指标
(1)人体测量:可以测量患者的肌力和握力、肱三头肌皮褶厚度、上臂中点肌肉周径等指标。但需要注意ICU患者常伴有组织水肿，会影响测量的结果。
(2)实验室检查:可以查尿3甲基组氨酸、血清蛋白、清蛋白(半衰期18-20天)、前清蛋白(半衰期2-3天)、胆碱酯酶和转铁蛋白(半衰期皆为10天)等。
(3)免疫功能测定:测定免疫功能可反映患者的营养状况，常用的指标包括淋巴细胞计数、血清补体水平等，
(4)氮平衡:可以根据氮平衡来评估患者的营养代谢状态。每日氮平衡=氮摄入量-(尿素氮+4g)，4g为经其他途径每日排出的氮量。目标氮平衡为正平衡2~4g/d。
知识点4:营养不良的分类
(1)蛋白质营养不良:表现为低蛋白血症，患者的细胞免疫功能也降低。
(2)能量营养不良:表现为白蛋白基本正常，但能量缺乏，患者消瘦，人体测量指标下降。
(3)混合型营养不良:表现为蛋白质、能量皆缺乏。
知识点5:营养不良风险筛查
知识点6:营养支持的观察和监测
实施营养支持时需要注意临床管道的检查和护理、输液速度的调整。 应当定期监测患者的体重、上臂中点的周径等。 对肠内营养支持的患者应当密切监测腹部情况。 营养支持的初期需每日查血常规、血气分析、血清电解质和总结液体平衡。 对糖尿病和发生高血糖症的患者，应当严密监测血糖水平。 高脂血症或输注脂肪乳剂的患者，应当监测血清三酰甘油水平，根据血脂廓清能力进行剂量调整。 应当定期监测肝肾功能，长期营养支持的患者应监测骨密度。
知识点7:完全肠外营养支持(TPN)的适应证
①因手术或解剖问题禁止经胃肠道给予任何营养物质;
②胃肠道功能障碍:肠道或腹腔感染性疾病、肠梗阻、消化道出血、重症胰腺炎初期、肠痿、各种原因引起的严重腹泻和呕吐等。
知识点8:完全肠外营养支持(TPN)的禁忌证
①营养良好的轻度应激和创伤患者;
②胃肠功能正常或在5天内可恢复;
③不可以治愈的疾病状态。
知识点9:完全肠外营养支持(TPN)的并发症
(1)代谢性并发症:高糖血症，高三酰甘油血症。
(2)感染性并发症:脓毒血症的发生率为2%-33%，常与导管和营养液的配制相关。
(3)中心静脉插管的并发症:总发生率是2.4%-3.7%，如气胸、空气栓塞、血胸，严重心律失常等。
(4)肝胆功能异常:TPN 3-4周后可以出现肝酶和胆红素水平升高，停止TPN后可逆转。
(5)肠道屏障受损:应当尽早启用胃肠道，补充谷氨酰胺和积极控制感染，
知识点10:肠内营养(EN)的适应证
①具备功能性消化道;
②不能经口摄食或摄食不足>5天;炎性肠道疾病缓解期、短肠综合征、胰腺疾病缓解期等。
知识点11:肠内营养(EN)的禁忌证
①胃肠道功能不良:腹部手术后初期、弥漫性腹膜炎、消化道出血、高流量的肠瘘、肠梗阻、腹腔间隔综合征、各种原因引起的严重腹泻和呕吐等;
②疾病终末期。
知识点12：肠内营养(EN)的并发症
(1)胃肠道并发症:可以引起反流或误吸，尤其在高龄、胃排空延迟、肠道麻痹、昏迷、吞咽困难的患者中更易发生
(2)代谢并发症:高糖血症、脱水及电解质紊乱等。
(3)机械性并发症:留置导管期间可导致鼻咽喉部、胃肠黏膜损伤。
知识点13:危重患者的代谢调理
应用特定的药物或生物制剂来调节严重应激时所产生的代谢与营养改变，抑制机体分解激素的作用，降低分解代谢，促进合成代谢，进而达到减少机体蛋白质分解，维护器官结构和功能的方法。
知识点14:危重患者的免疫营养
在营养底物中添加能调节机体免疫力的特殊营养物质，以达到调控细胞因子的产生和释放，减轻过度炎症反应，调整机体免疫力的目的。
知识点15:特殊患者的营养代谢支持
(1)心功能不全患者:应兼顾心脏负荷能力及营养状态两者间的平衡，使用高能量密度的营养液以控制液体输入量。
(2)呼吸衰竭患者:合理安排糖与脂肪的比例，以减少二氧化碳的产生，减轻呼吸负荷。
(3) 肝功能障碍患者:应当使用中或长链混合的脂肪乳剂，适当补充清蛋白，限制钠盐的摄入，补充脂溶性维生素。
(4)急性肾衰竭患者:未行肾替代治疗的患者应当补充肾衰氨基酸(特殊配方的商品化制剂)、限制蛋白质入量、控制液体总量;积极纠正电解质紊乱。
(5)老年患者:应当给予低糖低脂低热量的营养。
