【概述】
肾移植术的麻醉选择可选用硬膜外阻滞、全身麻醉或硬膜外阻滞复合全身麻醉，麻醉科医师可根据病人的情况选择合适的麻醉方法。
硬膜外阻滞
【适应症】
体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人。
【禁忌证】
病人拒绝应用。
2.精神极度委靡或不合作者。
3.严重凝血功能障碍、正在抗凝治疗或伴有重度贫血者。
4.严重低血容量者。
5.穿刺部位皮肤或骨骼有感染者。
6.脊柱病变或结构异常者。
7.伴有颅内或脊髓病变者。
【操作方法】
1.术前准备
⑴仔细阅读病历，掌握病史、全身状况、治疗经过及器官功能。了解各项检查结果，着重于水、电解质及酸碱平衡，贫血状况，肝、肾、心、肺和凝血功能。
(2)术前血液透析。通常每周 3 次，每次 4～5h 为佳；确保水、电解质、酸碱度正常；术前 24～48h 须血液透析，使血钾降至 5mmol/L 以下，尿素氮降至 7mmol/L 以下，血清肌酐降到 133μmol/L 以下。
(3)纠正严重贫血。术前应用叶酸、多种维生素及促红细胞生成素改善贫血，必要时间断输新鲜去白细胞血。不宜输全血，尽量使血红蛋白升至 70g/L 以上。
⑷纠正心血管系统异常。
①降压：选择联合用药方案，钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药为降压治疗的一线药物，尽量使血压控制在＜160/90mmHg，治疗持续到术前，应注意血管紧张素转换酶抑制药可能会增加肾移植期血流动力学不稳定的发生。
②改善心脏功能：充分透析、纠正水钠潴留、强心，保证心脏功能处于最佳状态。
③治疗心肌缺血:改善冠状动脉血供，降低心肌氧耗，营养心肌。如怀疑患者严重心肌缺血，还应行冠状动脉造影，根据结果行冠状动脉球囊扩张、支架置入或冠状动脉旁路移植。
④纠正心律失常：对恶性心律失常要了解病因，治疗原发病，选择性使用抗心律失常药物。
⑤治疗胸膜或心包积液：积极透析，纠正低蛋白血症。
⑸控制感染，包括细菌、真菌、病毒和寄生虫等感染，在感染治愈或控制后方可考虑肾移植术。
⑹长期应用激素的病人考虑应用“冲击”剂量，甲泼尼龙(甲基强的松龙)500～1000mg 术前静脉滴注。
⑺合并糖尿病病人的准备。术前停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，控制血糖于正常水平，防治酮症酸中毒。
(8)术前应用免疫抑制药，预防排异反应。群体反应性抗体(PRA)阳性、术前应用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清，但应警惕血小板减少和出血倾向。
⑼术前淡话，签署麻醉同意书。
⑽禁食。肾移植前禁食时间应不＜12h，禁饮 4h，但尿毒症患者胃排空延迟，应警惕麻醉期间可能发生反流误吸。
⑾麻醉前用药：
①镇静药。术前使用苯二氮卓类镇静药物应持谨慎态度，禁用巴比妥类药。
②抗碱能药。心动过速或心肌缺血患者宜选用东莨菪碱，慎用阿托品。
③ 术前应用 H2 受体拮抗药、质子泵抑制药或制酸药等。
④ 镇痛药物可选用阿片类药物，但应注意其对呼吸和循环的抑制。
2．患者入室前准备
⑴器械、用具准备：麻醉机(必须具备性能可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机，按照检查程序认真进行性能检查，检查吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装)，插管用具(全套)、吸痰吸引设备。
(2)监护设备准备
①无创监测设备：ECG、血压、SpO2、体温(口/鼻咽)。
②有创监测设备(视情况准备)：CVP、动脉内连续测压和肺动脉测压(用于严重心血管病变者)。
③实验室检查：术中根据病情监测血气、电解质、血糖、血细胞比容及渗透压等。
(3)建立中心静脉通道准备。
⑷特殊用物准备：保温毯、输液加温器、温血器等。
(5)药品准备
①局麻药品准备：利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因等。
②急救药品准备：阿托品、利多卡因、肾上腺素等。
③心血管活性药品：降压药(硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、压宁定等)、艾司洛尔、美托洛尔(倍他乐 克)、多巴胺、氨力农、呋塞米等。
④特殊药品准备：环磷酰胺、甲泼尼龙、葡萄糖酸钙、巴利昔单抗(舒莱)、鱼精蛋白等。
3．患者入室后麻醉前准备
(1)确认所有用物已准备齐全。
(2)确认药物。
⑶核对病人身份、检验资料(包括 ECG、X 线和电解质检测结果等)、血型、禁食时间，检查备血量和免疫抑制药等药物应用情况。
⑷连接无创监测仪器[ECG、无创血压(NIBP)、SpO2 等]，四肢动-静脉瘘吻合处应有相应标识，造口侧肢体避免放置无创血压袖带和静脉输液。
⑸进行有创监测操作，连接有创监测设备(视情况而定)。
(6)建立通畅的中心静脉通道。
4.麻醉操作
⑴确定 PT、APTT、PLT 在正常范围。
⑵穿刺点选择，单管法(例如：胸 12～腰 1 间隙或腰 1、2 间隙向头侧置管)或双管法(例如：胸 11、12 间隙＋腰 3、4 间隙向头侧置管)。
（3)严格遵守无菌操作原则。
⑷穿刺操作参考硬膜外穿刺术。
⑸局麻药浓度，利多卡因为 1.5%～2%、丁卡因为 0.2%～0.3%)、布比卡因为 0.375%～0.75%、罗哌卡因 0.75%。
(6)局麻药中禁忌加用肾上腺素。
(7)麻醉平面控制在上界胸 8～9。
5．术中管理
麻醉处理应以维护循环功能、纠正严重贫血和电解质紊乱为主。
(1)监测
①常规监测：BP、ECG、SpO2、CVP、体温、血气分析和电解质等。
②有创监测：对合并严重心血管病变者，应进行直接动脉压监测，必要时监测肺动脉压(PAP)及肺动脉 楔压(PCWP)、经食管超声心动图(TEE)等。
(2)充分供氧。
(3)维持血流功力学稳定：术中血压宜维持在较高水平，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的 85%(一般要求收缩压维持在 130～160mmHg 或 MAP≥110mmHg、CVP 维持在 10～15cmH2O)，以保证移植肾有足够的滤过压。血压的维持应与术中分离骼内外动脉、阻断骼总血管、移植肾与受体血管 的吻合和开放等操作相配合。
(4)血管活性药物：尽可能不用，尤其不宜大剂量使用强α受体激动药，必要时可用多巴胺、美芬丁胺 〔恢压敏)等升压药。术中心动过速，在排除急性左心衰后，可使用超短效β受体阻滞药艾司洛尔控制心率。术中出现严重高血压者，可使用硝普钠、佩尔地平控制性降压。
⑸输血、输液管理：术中出入量的掌握是肾移植麻醉处理的关键。应在 CVP、TEE 监测指导下输血、 输液；24h 尿量超过 1000ml 者术中输液量可适当放宽；对少尿或无尿及有高血压、水肿和稀释性低钠血症者应严格控制入量，按体表面积蒸发量计算补液；补液时应注意晶体液与胶体液的比例，可适量输注清蛋白(10～20g)，避免短时输入大量晶体液；失血过多时须补充浓缩红细胞，使血红蛋白达到 80g/L。
(6)电解质及酸碱平衡：监测血清钾，如遇高血钾时应立即处理，如静脉输注碳酸氢钠、葡萄糖酸钙和含胰岛素的高渗葡萄糖。术中若出现严重代谢性酸血症时，可适量输注 5%碳酸氢钠。
(7)控制血糖：术中应严格控制糖的输注，常规监测血糖和尿糖，及时纠正术中低血糖并控制高血糖。
(8)配合手术步骤用药：
移植肾血管吻合开放前，静脉缓慢注射甲泼尼龙 500mg、环磷酰胺 200mg，根据动脉血压，微量泵静脉注射多巴胺，最好维持肾脏灌注压在 110mmHg 以上。
移植肾恢复血流灌注后给予 呋塞米 100mg 和相对低剂量的甘露醇，通常为 0.25～0.5mg/kg。如移植肾早期功能障碍时则只给呋塞米， 不用甘露醇，以免发生甘露醇肾病。
⑼注意尿量：移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿，移植肾恢复灌注后 3Omin～ 1h 可静脉再次注射呋塞米 100mg。
⑽防治心律失常：肾脏保存液含高浓度钾离子，移植肾血管吻合开放后，冰冷的高钾保存液进入血液循环，可能造成严重的低血压和心律失常，因此开放前要静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙，并根据血压静脉注射血管活性药(如多巴胺)。
⑾供肾者的麻醉：供肾切除之前应静脉注入适量肝素(1mg/kg)；供肾切除后立即用鱼精蛋白中和；在供肾取出前要保证肾有良好的循环灌注，尽量缩短热缺血和冷缺血时间，热缺血时间应限制在 10～40min，冷缺血时间最好不超过 20h，以免发生不可逆性肾损害；离体肾需要合理冷藏保存。
【注意事项】
1.注意硬膜外阻滞并发症，尤其应避免反复或粗暴操作，谨防椎管内出血形成血肿。
2.肾移植患者，局麻药用量较正常人高 25%～30%，但其对局麻药的耐受性却低于正常人，故应注意局麻药的毒副反应。
3.做好意外处理，如加压输血、复苏及术后即刻透析的准备。
【并发症】
1．术后疼痛和高血压。2．术后急性肺水肿。3．移植肾功能障碍。4．酸碱失衡及电解质紊乱。5．免疫排斥反应 J 6．感染。7．硬膜外俘阻滞并发症。
全身麻醉
【适应证】
1．有硬膜外阻滞禁忌证者。
2．多器官联合移植患者(胰肾联合移植、肝肾联合移植等)。
【禁忌证】
同全身麻醉禁忌证。
【术前准备】
同本章硬膜外阻滞术前准备。
【操作方法】
1.器械、用具准备同硬膜外阻滞。
2.监护设备准备同硬膜外阻滞，另外须准备 PETCO2、O2浓度和吸入麻醉药浓度及肌松监测设备。
3.建立中心静脉通道准备。
4.特殊用物准备同硬膜外阻滞。
5.药品准备和麻醉药物选用:尽量选用不经肾脏排泄，对肾没有直接毒性，体内代谢产物对肾无毒性作用以及不减少肾血流量和滤过率的药物。
⑴静脉麻醉药可选择丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等，慎用硫喷妥钠和氯胺酮。
⑵吸入麻醉药首选 N2O、异氟烷、地氟烷等，避免应用安氟烷、七氟烷。
⑶肌肉松弛药首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵等，维库溴铵、泮库溴铵也适用于肾移植术。慎用琥珀胆碱、筒箭毒碱等。
⑷麻醉性镇痛药可选用瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼等。吗啡、哌替啶宜慎用。
⑸镇静安定类药物异丙嗦、氯丙嗪、氟哌啶均可用于肾移植病人。禁用苯巴比妥。
⑹其他急救药品特殊药品准备同硬膜外阻滞。
6.患者入室后麻醉前准备同硬膜外阻滞。
7.监测。常规监测及有创监测同硬膜外阻滞。
8.查看患者是否须做术后镇痛，若需要硬膜外术后镇痛（PCEA），则麻醉前确定 PT、APTT、PLT 正常范围，并行硬膜外穿刺置管，将导管固定于肩处。
9.麻醉操作
⑴全麻诱导：无论术前禁食时间多久，肾移植患者都应以饱胃对待。
⑵麻醉维持：通常采用静吸复合麻醉，以静脉诱导、吸入麻醉药和〔或)静脉麻醉药维持适当麻醉深度. 并辅以肌松药、镇痛药等。
10.围手术期麻醉处理
⑴根据动脉血气分析或呼气末二氧化碳分压调整机械通气通气参数。避免通气不足或过度通气。
(2)若因大剂量应用肌松药而有明显残余效应者，应继续辅助呼吸或控制呼吸，直至自主呼吸恢复、这时可使用新斯的明拮抗，但要与阿托品等抗胆碱药合用。
（3)其他术中管理参照本章硬膜外阻滞术中管理。
【注意事项】
1.一般注意事项同本章硬膜外阻滞注意事项。
2．注意电解质紊乱、酸碱失衡、药物相互作用等问题。
3.有资料表明，终末期肾功能障碍综合征(ESRD)患者对维库溴铵敏感性增加并且作用时间延长，欲大量使用时须慎重。
4.尽可能早拔除气管导管，以减少肺部感染。
5.术后镇痛用药可选择芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲马朵、可乐定、布比卡因等。吗啡、哌替啶等镇痛药应谨慎使用。
【并发症】
1.全麻意外与并发症。
2.硬膜外阻滞术后并发症。
