肌松药残留阻滞作用
1、肌松药残留阻滞作用的危害
⑴呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；
⑵咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸的风险；
⑶咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症；
⑷颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。
2、肌松药残留阻滞作用的原因
⑴未针对患者病情特点，合理选用和科学使用肌松药；
⑵给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药阻滞作用仍存在；
⑶肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有 75%左右烟碱样乙酰胆 碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松阻滞作用；
⑷个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延 长；
⑸低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙 酰胆碱的合成和释放受损；
⑹同时给予肌松药有协同作用的药物，使肌松药阻滞作用时间异常延长；
⑺肝、肾功能受损，使依赖肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长；
⑻神经肌肉疾病。
3、肌松药残留阻滞作用的评估
⑴肌松监测仪：观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如 TOF<0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用；
⑵临床体征：
①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；
②头能持续抬离枕头 5s 以上；
③呼吸平稳、呼吸频率 10～20bpm，最大吸气压≤-50cmH2O；
④PetCO2 和 PaCO2 ≤45mmHg。
上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。
4、肌松药残留阻滞作用的预防
⑴根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（见肌松药的合理选择和肌松药相互作用）；
⑵改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；
⑶拮抗肌松药的残留阻滞作用。术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。
⑷拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少 30min，确保患者安全。
肌松药残留阻滞作用的拮抗
1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的拮抗并无特异的琥珀胆碱拮抗药。
反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效地辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。同时应改善患者全身情况，纠正电解质与酸碱紊乱，尤其是纠正低血钾，给予钙剂和利尿剂，维持循环稳定；对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。
2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗
⑴拮抗药─胆碱酯酶抑制剂
胆碱酯酶抑制剂─新斯的明─抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响。因此，须同时给予阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。
①拮抗时机：TOF 出现 2 个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；
②拮抗药剂量：
新斯的明静注 0.04mg～0.07mg/kg，总量不应超过 5mg。新斯的明起效时间 2min，达峰时间 7～15min，作用持续时间 2h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不充分。
新斯的明的拮抗作用有封顶效应，如果已达到最大剂量，拮抗效果仍不满意时，不能够再给予拮抗药，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。
须同一注射器给予阿托品， 阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者心率调整阿托品的剂量。
静注阿托品后 10～30s 起效， 达峰时间 12～16min（尽管注药后 8～10min 阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关），作用持续时间可达 4～6h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。
⑵拮抗药使用注意事项
①下列情况下禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；
②下列情况下禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性 结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患；
③酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明肌松残留作用的拮抗并不理想；
④婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好；
⑤胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率较拮抗中、短时效肌松药多，给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化；
⑥凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意。
肌力监测
（一）应注意骨骼肌收缩力监测的患者
1、术中多次给予大剂量非去极化肌松药。
2、肝、肾疾患及重症肌无力。
3、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术。
4、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡。
5、手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退。
（二）神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式
临床常用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药肌松作用起效、维持和消退情况。神经刺激的模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激。强直刺激后计数主要监测深度阻滞，四个成串刺激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。
肌松药不良反应的防治
1、琥珀胆碱的主要不良反应防治
⑴心律紊乱：可出现窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉给予阿托品。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱；
⑵肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药；
⑶高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命 的血清钾浓度升高。高钾血症及上述患者禁用琥珀胆碱；
⑷眼内压、颅内压、胃内压升高：闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥 珀胆碱；
⑸恶性高热：恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱。
2、非去极化肌松药常见不良反应防治
阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不适宜超过 3 倍 ED95，且应分次、缓慢静注。国外文献报道肌松药过敏反应较高，但国内文献报道甚少。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。
肌松药临床应用的注意事项
1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。
2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。
3、高度重视术后肌松药残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。
4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》。
