肌间沟入路臂丛阻滞的解剖学基础
臂丛主要由C5~T1脊神经前支组成，部分T2和C4脊神经也参与臂丛的构成，C4脊神经常发出分支加入C5脊神经，T2脊神经发出的分支常加入T1脊神经。
C5、C6脊神经在中斜角肌外侧合并为上干；C7脊神经移行为中干，C8脊神经和T1脊神经在前斜角肌后合并为下干。
超声引导肌间沟入路臂丛阻滞技术
患者多取侧卧位，患侧肢位于上部，贴体自然伸展。也可选取平卧位，头略微偏向健侧。由于进针角度的限制，侧卧位更适用于平面内外侧入路技术，而平卧位更适用于平面内内侧入路和平面外入路技术。
穿刺操作前给予适度的镇痛和镇静。外侧入路进针时操作者常位于患者的患侧，内侧入路进针操作者位于患者健侧。超声机器置于患者另一侧。臂丛位置较表浅，多选用线阵探头。耦合剂均匀涂抹于探头上，无菌塑料套包紧探头以备用。
（一）肌间沟入路臂丛的超声定位
（1）由内到外定位技术
把探头置于颈部中央环状软骨水平，由内向外水平移动探头，依次可见气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌、前斜角肌和中斜角肌等组织结构，臂丛根或干多位于前、中斜角肌之间，超声下呈圆形或卵圆形的低回声声像，呈串珠样分布。如图像欠佳，可以通过加压、旋转、倾斜探头等技术获得满意的声像。
(2)追踪技术
老年人或者有颈部手术史等患者，其前、中斜角肌不易或者不能鉴别，不宜采用由内到外臂丛的定位技术。可先定位出锁骨上臂丛或者C5-8脊神经根，探头沿着神经的走行定位出肌间沟臂丛。
（二）超声引导肌间沟臂丛阻滞的进针入路
（1）平面内外侧入路技术
用22~25G穿刺针由探头的外侧端垂直于皮肤刺入，至皮下调整进针角度，超声下可清晰显示穿刺针声像，在超声平面内经中斜角肌向臂丛缓缓进针，针尖进入肌间沟内、靠近臂丛处，回抽无血、无气即可注药。
(2）平面内内侧入路技术
用22～25G穿刺针由探头的内侧端垂直刺入皮肤，调整进针角度，以清晰显示穿刺针声像，针尖经前斜角肌缓慢推进至肌间沟内，靠近臂丛回抽无血、无气即可注药。由于膈神经走行于前斜角肌的表面，此技术容易损伤膈神经以及颈动脉，所以仅适用于侧卧困难的患者。
（3）平面外技术
把臂丛调整至图像中间，穿刺针由探头的任一侧、旁开约0.5cm垂直于皮肤刺入，通过调整进针角度、倾斜探头或者注射少量局麻药物等方法判断进针的深度和针尖位置，直至进入肌间沟靠近神经处，回抽无血、无气即可注药。由于平面外技术仅能显示部分穿刺针的声像，可呈点状或者段状，但不能确定为针尖，理论上该技术更易引起神经损伤、阻滞位置不当等风险。
（三）超声引导肌间沟入路臂丛阻滞的药物
临床麻醉中，我们常使用0.2%~0.5%罗哌卡因15~20ml实施超声引导肌间沟部臂丛阻滞。
超声下可见局麻药呈“马蹄形”或“U”形包绕臂丛，若局麻药包裹不理想或者仅在一侧扩散，可退针至皮下，调整进针方向，从神经丛上方进针至对侧，回抽无血后即可注药，但应避免在臂丛浅层注药，以免阻滞膈神经。
2006年Bergmann等人观察比较了在肌间沟臂丛的内侧和外侧注射局麻药对膈神经的影响，两组患者的呼吸并未表现出显著差异”，但是我们认为双侧注药可能会缩短臂丛阻滞的起效时间，同时也存在神经损伤和膈神经麻痹的风险，同样，肌间沟浅层注药，是否也会增加膈神经麻痹和损伤的风险还需要进一步的研究和证实。
2016年，Stundner等人通过核磁学检查，比较了20ml和5ml容量的局麻药，超声引导肌间沟臂丛阻滞时药物向膈神经和硬膜外扩散的情况，发现20ml的局麻药导致膈神经麻痹的风险增加2倍，硬膜外阻滞的风险也显著增加。
Wong等在2016年的一项研究认为局麻药的浓度对膈神经也存在显著的影响。但这些研究尚缺乏大样本量的观察和统计。
超声引导肌间沟入路臂丛阻滞技术的适应证
肌间沟臂丛阻滞主要适用于肩部、远端锁骨、肩锁关节和近端肱骨等部位手术的麻醉和镇痛。
超声引导肌间沟入路臂丛阻滞技术的并发症与禁忌证
（一）并发症
（1)膈神经阻滞：一侧膈神经阻滞后对呼吸影响较轻，可给予吸氧并严密观察，如有严重呼吸困难，可给予呼吸支持。避免使用高浓度和高剂量的局麻药，同时避免使用双侧肌间沟阻滞，以防阻滞双侧膈神经。
（2）霍纳综合征：因局麻药物阻滞颈交感神经所致。避免进针过深和局麻药物剂量过大，可降低霍纳综合征的发生概率。
（3）喉返神经麻痹：一般无须处理，有呼吸困难者给予呼吸支持治疗。
（4)血管损伤：注射针损伤颈外静脉、颈总动脉、颈内静脉和椎动脉所致。穿刺时尽可能避免血管走行部位，损伤血管后应及时压迫，防止持续出血形成血肿。
（5）气胸：超声引导时少见，穿刺时应避免垂直胸腔进针。
（6）硬膜外注药、蛛网膜下隙注药、全脊麻、脊髓损伤等：罕见，超声下确保针尖的位置，注药前回抽。
（7）神经损伤、局麻药中毒等。
（二）禁忌证
严重的凝血功能障碍和穿刺部位感染；双侧肌间沟臂丛阻滞；对侧已经存在膈神经损伤或麻痹；对侧气胸、对侧严重肺功能障碍、对侧肺叶切除术；局麻药过敏；患者拒绝等。
