前锯肌平面阻滞的解剖学基础
前锯肌是一块四边形宽大扁平肌肉，位于胸壁的外侧面。前锯肌起自1~9肋，止于同侧肩胛骨内侧缘，各肌束呈锯齿状排列，由上至下逐渐变大变长。
前锯肌与肋间神经外侧皮支关系密切，此外，前锯肌表面还有胸背神经、胸长神经和胸内侧神经等走行。
第2肋间神经外侧皮支主要支配腋窝和臂内侧区的皮肤。
第3~9肋间神经外侧皮支在肋角处由肋间神经发出，并与肋间神经伴行至腋中线穿过肋间肌和前锯肌，至后者表面发出前后两支，前支支配胸大肌和腹外斜肌表面的皮肤，后支支配肩胛区和背阔肌表面的皮肤。
各神经皮支还均有来自肋间动、静脉的血管相伴行。
超声引导前锯肌平面阻滞技术
(一)超声引导前锯肌平面阻滞的体位
患者可取侧卧位，患侧向上，也可取平卧位，充分暴露患侧胸壁。多选用线阵探头，耦合剂涂抹探头并做无菌处理。操作前适当镇静、镇痛。
(二)前锯肌平面的超声定位
首先定位所需阻滞的神经，探头与胸骨平行置于胸骨角外侧，定位出第2肋骨,沿第2肋向外平移至腋前线，可显示第2和第3肋骨表面的前锯肌、胸小肌和胸大肌，胸小肌与前锯肌之间的间隙即为所需阻滞平面，该水平可阻滞第2肋间神经外侧皮支。
继续沿腋前线向足侧移动探头，可显示第3和第4肋及表面附着的前锯肌、胸小肌和胸大肌，前锯肌的浅层即为所需阻滞平面，该水平可阻滞第3肋间神经外侧皮支。
沿腋前线向足侧继续平移探头可依次定位出4~9肋骨及浅表的前锯肌，至所需阻滞节段，向后侧移动探头至腋中线。超声下可见背阔肌、前锯肌、肋间肌和肋骨等声像。前锯肌上或前锯肌与肋间肌之间的间隙即为所需阻滞平面。
研究显示前锯肌表面阻滞局麻药的扩散较广但阻滞效果较差，而前锯肌深面阻滞局麻药扩散较窄但阻滞效果较好。
超声引导前锯肌平面阻滞的进针入路
多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头的尾侧端进针，针尖至前锯肌上表面或前锯肌下表面回抽无血即可注射局麻药。如需同时阻断多条肋间神经外侧皮支，可对其分别阻滞，也可一次性注射大剂量的局麻药，可同时阻断上下3~4节段的肋间神经外侧皮支。
另外也可采用平面外进针技术。穿刺针从探头任意侧进针，但应注意针尖位置，以免损伤胸膜引起气胸等严重并发症。
超声引导前锯肌平面阻滞的药物
甲哌卡因、罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因均有应用报道，文献中局麻药的使用剂量为15~40ml，大剂量局麻药阻滞范围明显广于小剂量。临床麻醉中，前锯肌平面阻滞我们常使用0.25%~0.5%的罗哌卡因20~30ml单次注射，若对肋间神经外侧皮支分别阻滞，每个节段分别给予5~10ml。
超声引导前锯肌平面阻滞技术的适应证
超声引导前锯肌平面阻滞适用于胸部手术，如开胸手术、乳腺手术、胸腔镜手术、肋骨手术、肩胛骨手术等，以及上腹部手术如胆囊手术等，也可用于腋窝淋巴结清扫等手术的麻醉和镇痛，还可用于肋间神经痛的诊断和治疗。
超声引导前锯肌平面阻滞技术的并发症与禁忌证
(一)并发症
超声引导前锯肌平面阻滞较安全。少见的并发症有胸外侧动脉等血管损伤、大剂量的局麻药还可同时阻滞胸背神经和胸长神经引起相应并发症。
(二)禁忌证
局麻药过敏，穿刺部位感染以及拒绝阻滞的患者禁忌行前锯肌平面阻滞。凝血功能障碍患者相对禁忌，应仔细评估谨慎实施。
