锁骨下臂丛阻滞的解剖学基础
锁骨上部臂丛干分出的6股神经沿着腋动脉向外向下移行，其中上干、中干的前股汇合成外侧束，下干的前股移行为内侧束，三干的后股汇合成后束，各神经束最初位于腋动脉第一段（第一肋外缘与胸小肌上缘之间)的后外侧，之后位于腋动脉第二段(胸小肌深面)的外侧、内侧和后侧，在腋动脉第三段（胸小肌下缘至大圆肌下缘之间）发出至上肢各部的神经分支。锁骨下阻滞即位于此水平。
臂丛在锁骨下部的主要分支有胸内、外侧神经，肩胛下神经，肌皮神经，胸背神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经，腋神经，尺神经，桡神经和正中神经等，主要分布于胸壁肌、上肢肌、背浅肌以及上臂、前臂、手部的肌肉、关节和皮肤。
超声引导锁骨下臂丛阻滞技术
患者多取平卧位，患侧手臂贴体并自然放置，头略微偏向健侧。穿刺前适度镇痛和镇静。常选用线阵高频探头。耦合剂均匀涂抹于探头上，无菌塑料套包紧探头备用。
（一）经典入路超声引导锁骨下臂丛阻滞
经典入路最早的描述出现在2000年，Ootaki等对60名上肢手术患者行超声引导锁骨下臂丛阻滞，探头放置于锁骨下缘，正中神经、尺神经和桡神经的阻滞成功率均达90%以上。
随着技术的不断成熟，到2004年，Sandhu和Capan对超声引导锁骨下臂丛阻滞的进针入路、方向和效果等做了标准化描述，随后发展为下文所述的经典入路。由于该技术探头放置位置靠近喙突内侧，也有人称为经喙突入路锁骨下臂丛阻滞。
1.经典入路超声引导锁骨下臂丛的超声定位
把探头置于锁骨中点下、外侧1～2cm处，即锁骨胸大肌三角沟处，一端指向头部，另一端对向患侧足。调整探头以获得腋动、静脉横轴图像。超声下清晰显示胸大肌、胸小肌、腋动脉、腋静脉等声像。可使用加压探头、彩色多普勒等方法鉴别出胸肩峰动脉和头静脉，以免进针时引起损伤。在动脉、静脉之间、动脉外上方和后方分别是臂丛的内侧束、外侧束和后束。但有时该区域的臂丛束并不能清晰显示或仅有部分显示，但均包绕于腋动脉的周围，阻滞时不需要刻意显示神经声像。
2.经典入路超声引导锁骨下臂丛阻滞的进针方法
探头压闭腋静脉，22G穿刺针从探头头侧端刺入皮肤，向足侧推进，针尖至神经附近回抽无血、无气即可注射局麻药，超声下可见药物呈团状包绕神经束。
若药物扩散不佳，可调整进针方向，针尖分别至三束神经周围注射，使药物充分包绕神经。当超声下臂丛束无法显示或部分显示时，可通过调整进针方向和深度，把药物注射到腋动脉的周围。由于神经部位较深且靠近血管和胸膜，注药时应注意回抽，每注射3～5ml即要回抽一次。
也可从探头足侧端进针，向内向上推进，针尖到达神经周围时即可注药，神经显示不清时可把药物注射到腋动脉周围。这种入路易损伤腋静脉，而且针尖不易到达腋动脉的深部，特别是药物剂量较少时，后束支阻滞效果可能会欠佳，但是缺乏文献报道和相关研究。
也可采用平面外进针人路，但是由于平面外技术针尖不易显示，且此处血管丰富，神经靠近胸膜，易引起血管损伤、气胸等严重并发症，因此临床工作中很少使用。
（二）肋锁间隙入路超声引导锁骨下臂丛阻滞
肋锁间隙入路超声引导锁骨下臂丛阻滞是近几年才提出的一项技术。但是在2013年韩流等描述了探头紧贴锁骨放置的一种臂丛阻滞技术，即把探头与锁骨平行放置于锁骨下窝部，由喙突附近穿刺，平面内进针，阻滞成功率达93.67%，其探头放置位置和进针入路与肋锁间隙入路类似。
2015年，Karmakar等首次介绍了一种新的超声引导锁骨下臂丛阻滞技术，并冠名为肋锁间隙入路锁骨下臂丛阻滞。随后不断有科研人员对该技术进行改良，并分析了该技术的风险、优缺点以及局麻药物的使用等情况，逐渐形成了一种成熟的超声引导神经阻滞技术。
1.肋锁间隙入路超声引导锁骨下臂丛的超声定位
把探头置于锁骨下缘中、外1/3处，即锁骨下窝的内侧，与锁骨平行。调整探头可获得胸大肌、锁骨下肌、腋动/静脉等声像，臂丛的外侧束、后束和内侧束分别位于腋动脉的外上侧、外侧和外下侧。
注意探头的位置应放置在第一肋外缘与胸小肌之间，如探头位置偏向足侧，臂丛内侧束将移行至腋动脉的后内侧，而后束将移行至腋动脉的后侧。如超声下显示头静脉声像，可把探头向头侧倾斜，以清晰暴露臂丛束并使穿刺路径避开血管。同样，部分人的臂丛超声声像并不清晰，但多位于腋动脉的外侧。
2.肋锁间隙入路超声引导锁骨下臂丛阻滞的进针方法
多采用平面内进针入路。加压探头闭合腋静脉，22G穿刺针由探头的外侧端接近垂直于皮肤刺入，调整进针角度向臂丛缓缓推进，穿过三角肌到达目标神经周围，回抽无血、无气即可注药（。如神经显示不清，可把药物注射到腋动脉的外侧，使药物充分包绕腋动脉的外侧。
也可由内向外进针，穿刺针从探头的内侧端刺入皮肤，穿过胸大肌和锁骨下肌至腋动脉的外侧，针尖靠近神经即可注药，此入路进针路径靠近腋静脉和头静脉，穿刺时应采用调整进针角度或者压闭血管等方法予以避开。
也可采用平面外进针技术。将臂丛声像移至超声声像的中间，穿刺针由探头的任意侧中点旁0.5cm处刺入皮肤，垂直向下缓慢穿过胸大肌和锁骨下肌，可采用注射少量药物、倾斜探头等方法判断针尖位置。针尖到达神经周围时回抽无血、无气即可注药。
（三）锁骨后入路超声引导锁骨下臂丛阻滞
锁骨后入路臂丛阻滞最早由Charbonneau等于2015年提出，45例接受锁骨后入路臂丛阻滞的患者，可完成手术的比率高达96%，且未出现气胸等严重并发症。与其他入路相比，锁骨后入路由于进针角度与探头平行，因此穿刺针显影更加清晰，而且进针路径更短，大大降低了阻滞起效时间、阻滞不全发生率和穿刺相关风险。因此锁骨后臂丛阻滞是值得学习和推广的技术。
1.锁骨后入路超声引导锁骨下臂丛的超声定位
同经典入路。如图2-18、图2-26所示。
2.锁骨后入路超声引导锁骨下臂丛阻滞的进针方法
探头压闭腋静脉，22G穿刺针从锁骨上缘刺入皮肤，向足侧推进，即向探头切面进针（见图2-27)。穿刺针应与探头平行，紧贴锁骨下方穿至锁骨下，超声下可显示穿刺针声像，继续进针直到针尖至神经附近回抽无血、无气即可注射局麻药，超声下可见药物呈团状包绕神经束（见图2-28)。如神经无法显示或部分显示时，把药物注射到腋动脉周围，以使药物呈“U”形包绕腋动脉的外侧。注射部位血管丰富，每注射3~5ml即要回抽一次，反复注药。
超声引导锁骨下臂丛阻滞的药物
由于超声引导锁骨下臂丛阻滞入路繁多，文献报道中应用局麻药物的种类、浓度、剂量等也多种多样。关于罗哌卡因，文献中较多使用的浓度是0.5%~0.75%，容量为20~45ml。
罗哌卡因的浓度和剂量分别对锁骨下臂丛阻滞各种入路有无影响、影响有多大仍缺乏有力的文献支持。为了获得满意而又持久的麻醉和镇痛效果，同时避免局麻药过多引起的中毒反应，我们常使用0.25%~0.5%的罗哌卡因20~30ml。
超声引导锁骨下臂丛阻滞技术的适应证
锁骨下臂丛阻滞主要适用于上臂至指尖手术的麻醉和镇痛。但是上臂手术涉及内侧区域时，应联合肋间臂神经阻滞。
超声引导锁骨下臂丛阻滞技术的并发症与禁忌证
（一）并发症
并发症有血管、臂丛损伤、气胸等。经典入路由于内侧束靠近动脉后内侧，常会出现阻滞效果不佳。
（二）禁忌证
穿刺点有感染或患者拒绝时应避免实施锁骨下臂丛阻滞。
