术前病情评估
文摘
2024-12-07 06:11
浙江
了解患者的外科情况和伴随的内科疾病。建立麻醉医生与患者之间的相互信任关系，减轻患者的紧张和焦虑。完善术前准备。麻醉科门诊一般由资深的麻醉科医师负责，根据患者的病史、体格检查、化验与辅助检查等结果，对患者耐受麻醉的情况进行评估。对于化验与辅助检查不全的患者，针对其具体疾病要求进一步完善相关的检查工作。对于合并症控制不理想的患者，建议到相关科室会诊，以调整治疗方式和药物剂量。最后，向患者解释相关手术可能采取的麻醉方式。- 麻醉前的病情评估首要的是从病历中获得足够的病史，主要包括外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况。
- 外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的，部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度，手术需时长短和手术危险程度，以及是否需要专门的麻醉技术。
- 内科情况要了解患者的个人史、既往史、以往手术、麻醉史与治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期的检查结果，是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时进行有关专科医师会诊。
(1)全身情况评估: 观察患者全身情况，主要包括有无发育不全、畸形、营养不良、贫血、脱水、水肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估信息。(2)生命体征: 术前应当常规测定生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温和体重。对周围血管疾病患者应当测定双侧上肢的血压，如果两侧的血压不一致并超过20%时，提示患者存在血管硬化。了解近期的体重、体温变化。(3)针对与麻醉实施有密切关系的器官及部位进行复查。(2)生化和凝血功能检查:包括血电解质测定、凝血功能检查、尿常规的检查、肝肾功能和血糖检查等，其中肝肾功能和血糖检查应当根据需要决定。(3)肺X线检查:对于高龄、吸烟、有心肺部疾病史或怀疑有异常的患者需行肺X线检查。红细胞比容(HCT)没有确定的最小值，主要取决于临床症状。- 美国麻醉医师协会(ASA)标准I~II级患者，术中失血量较少、容量补充充分、心血管系统稳定，则允许HCT降至18%;
- 患有系统性疾病，但代偿良好者(ASA III级)，HCT最低为25%;
- 而患有冠状动脉疾病或其他心血管功能不全者，HCT应当保持30%以上;
- 创伤及潜在多器官功能衰竭患者HCT应当大于35%。
(2)II级:轻度系统性疾病，无功能受限(I~II级患者对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小)。(3)III级:严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力(III级患者的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉与手术的耐受能力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉)。(4)IV级:患者由于器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍很高(IV级:严重系统性疾病，已经丧失工作能力，且经常面临生命威胁)。(5)V级:为濒死患者，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术(V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者)。(1)患者的自身条件:患者的年龄是重要的麻醉风险因素。患者实施的手术可能是一般手术，但是如果是高龄患者，其麻醉的风险性较年轻者要高得多。(2)全身情况:对判断其对麻醉的耐受性非常重要，例如精神状态、有无贫血、发育、营养、水肿、脱水、发绀、发热、过度消瘦或肥胖症等。(3)并存疾病及器官功能:患者如果并存一种或多种疾病，会使麻醉的风险性增加。(4)外科手术的复杂性:麻醉的风险性与手术大小并非完全一致。循环系统常见的异常情况有高血压、冠心病、心功能不全与心律失常等(1)心功能分级:临床上测定心功能的方法很多，但最简便易行的是根据心脏对运动量的耐受程度而进行的心功能分级。(2)体能状态:患者的体能状态也是评估心功能很重要的指标，通过对患者日常活动能力的了解，从而估计患者的最大活动能力。Goldman等在临床实际工作中将患者术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏并发症及结局相互联系起来，根据各项因素对结局影响程度的大小分别用数量值表示，从而就非心脏手术提供了术前评估较为客观，并可用数量值来预测围术期患者的危险性、心脏并发症和死亡率的参考。(1)高危: 主要为近期心肌梗死病史(心梗后7-30天)伴严重或不稳定型心绞痛;充血性心力衰竭失代偿;严重心律失常(高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制);严重瓣膜病变。(2)中危: 主要为心绞痛不严重;有心肌梗死病史;曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰;糖尿病(需治疗)。(3)低危: 主要为老年;心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常);非窦性节律(心房纤颤);有脑血管意外史;高血压未得到控制。肺部并发症与急性呼吸功能不全是外科患者术后的主要并发症和死亡原因之一，而原有肺部疾病的患者术后呼吸系统并发症的发病率更高。良好的术前评估与准备，能够显著地降低肺部并发症的发病率和死亡率。术前肝功能评估主要包括询问病史、体格检查、实验室检查与术前肝疾病的治疗措施四方面。结合临床和实验室检查结果，可初步评估肝功能的损害程度、肝功能的储备及手术的危险性。术前应当依据病史、体格检查与实验室检查综合判断肾功能，衡量患者对麻醉和手术的耐受性。在大多数情况下，与麻醉和手术相关的肾功能改变是可逆的。但术前如已存在肾功能受损或存在损害肾功能的因素，比如严重创伤，则麻醉和手术可加重对肾功能的影响。伴有脑血管疾病的患者进行外科手术应当明确有无脑卒中的病史及神经功能缺陷的表现，对于常见的神经系统疾病应当了解常用的基本药物及其药理特性，对麻醉及手术可能带来的潜在影响应当有所了解，必要时咨询专科医生以协助术前准备和治疗。知情同意是术前评估的必要内容，它已经成为不可缺少的法律文书。向患者解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性及并发症后，患者认可并签字，就获得了知情同意。其目的是向患者提供使其做出合理选择所需要的信息。解释麻醉计划和可能的并发症有利于建立良好的医患关系。
