![]()
这几日公众号后台有老师提出，能不能写一个肺超声的基础操作？
本期说一说肺超声的基本检查方法(各种方案)、定量评分等基本功……
接触肺超声，听说过BLUE方案、8分区方案、12分区方案……轮到自己上手时，该选择哪种检查方案呢？
BLUE方案中的BLUE，全称是 “床旁急诊肺超声(bedside lung ultrasound in emergency，BLUE) ”，是最早在欧洲的一家ICU内针对急危重症患者的肺部检查而总结出的方案。
我国CCUSG重症超声针对BLUE方案忽略背部区域病变这个问题，对其加以改良，形成了BLUE-plus方案，增加了 “后蓝点” 的概念。
对于特殊体位治疗患者(如ARDS患者俯卧位治疗)，病情变化评估可采用俯卧位患者肺超声检查(prone positioning lung ultrasound examination，PLUE)方案。
除了以上方案外，分区法在肺超声检查中举足轻重。8分区法、12分区法、50分区法、72分区法甚至更多分型，我们一一梳理：
操作者(医生)的手，先和被检者(患者)的手进行尺寸对比然后模拟患者手掌的大小，因为，人的手掌尺寸和体表面积呈一定比例![]()
图1 BLUE方案的手法
BLUE方案共8个蓝点(每侧胸壁4个)，BLUE-plus方案共10个蓝点(每侧胸壁5个)
BLUE方案：上蓝点、下蓝点、膈肌点、PLAPS点
BLUE-plus方案：上蓝点、下蓝点、膈肌点、PLAPS点、后蓝点![]()
图2 前+侧胸壁BLUE方案位点(左)和分区(右)
图片来源：河北省肺超声规范化培训班课件
![]()
图3 背部BLUE方案位点(左)和分区(右)
BLUE方案各蓝点的定位
• 上蓝点（upper BLUE point）：位于上蓝手中指与无名指间的掌指关节。
• 下蓝点（lower BLUE point）：位于下蓝手的掌心。
• 膈肌点（diaphragmatic point）：下蓝手小指外侧缘即膈肌线，其延长线与腋中线交点。
• 后外侧壁肺泡/胸膜综合征点（posterolateral alveolar and/or pleural syndrome point，PLAPS point）：下蓝点延长线与腋后线相垂直的交点。
• 后蓝点（Posterior BLUE point）：肩胛下角与脊柱水平连线围成的背部区域。
传统的BLUE方案成型于ICU危重患者检查，由于无法翻身，检查体位为仰卧位，无法检查背部区域。我国专家在BLUE方案基础上研究发现，ICU卧床患者合并肺实变或肺不张更易于背部(低垂部位)出现。因此，增加了后蓝点，扩展为了BLUE-plus方案。需要患者坐位，或协助翻身，检查背部，很重要。
• 12分区法：
以 胸骨旁线、腋前线、腋后线 和 脊柱旁线 为纵轴，以 乳头水平 为横轴，将一侧胸壁分割为6个区域，即前胸壁上、下区，侧胸壁上、下区，背部上、下区。
• 8分区法：
当被检查者无法翻身时，将上述12分区法，仅保留前胸壁、侧胸壁的8个区，剔除无法检查的背部区域。BLUE方案是“以点代面”，以上蓝点代替整个前胸壁上肺，优点是省时、省力、省耦合剂，缺点是以偏概全。![]()
图片来源：自拍杆
由图4可见，尤其在本次COVID中特别凸显这个问题，我们知道病毒性肺炎是以“多发肺间质离散型B线为主要特征”，当胸前区的炎症病灶，并未发生在上蓝点时，那么BLUE方案就漏诊了。而12分区法则突出一个全面。
![]()
图片来源：河北省肺超声规范化培训班课件
![]()
图6 BLUE-plus方案(左)和12分区方案(右)简表
除了定性鉴别诊断各种肺疾病(气胸、COPD、肺栓塞、肺炎、不同类型肺水肿、肺间质纤维化等)外，定量评价，有助于量化肺部水化-气化的量，可用于且不限于以下情景：• 肺炎患者肺部渗出范围评估、病情进展、治疗后病灶增减；
• 血流动力学性肺水肿患者，肺水肿严重程度评估、利尿/血液透析后肺水含量减少情况；
• 肺纤维化患者病情严重程度，肺通气丧失情况。
等……
肺超声计数B线法
从本人经验来看，计数B线的定量方法有缺陷，且不同观察者间一致性低(没准自己跟自己都低)。这是因为，(1)融合B线，无法数清具体几条；(2)扫查肺区域是空间立体的，单一切面探头无法确定是否重复纳入B线；(3)肺水肿的B线往往是滑动的，你在第3肋间隙看到3条，第4肋间隙看到3条，加起来等于6条，实际上因呼吸滑动导致B线往返于不同肋间隙，可能计数重复。(4)肺实变无法数B线数量；(4)肺水的B线和肺通气相关，呼气末11条B线，吸气末部分B线转A线，数量就不一样了。
![]()
图7 计数B线数量的方法存在较大的观察者差异性
图片来源：河北省肺超声规范化培训班课件
肺超声评分法
肺超声评分，属于半定量评分。它的优势在于稳定，不同观察者间，只要对肺超声征象观察一致了，评分结果也差不远。各肺分区内，以最高分计录，相加，计算12分区总分。![]()
肺超声评分也存在不足，就是“以最高分”计算。假如遇到以下这种情况时，不足之处就凸显出来了。当病灶仅一小块时，评1分；当病灶一大片时，也评1分。![]()
图9 局灶性肺炎(左)和弥漫性肺炎(右)的体表示意图
![]()
那么如何解决这个问题呢？
下期视频见！
![]()
赵浩天，90后超声医师，急危重症心肺超声领域
重症医学硕士 → 急诊医学规培生 → 超声科专业医师 三栖选手
丁香园 “超声时间” 公众号 心肺超声版块-专栏作者
《肺超声规范化培训班》讲师
《肺超声—理论与临床诊断规范》主编
独树一帜的手工卡通风格PPT讲解
探头为器，重剑无锋，悬疑断案，且看超声！
![]()
欢迎扫描二维码关注肺超声公众号，一起学习、探讨、研发、深耕！
