胸椎旁间隙的解剖学基础
胸部脊神经共有12对。脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙内，分为前后两支、脊膜返支以及交感神经。 胸部脊神经的分支呈节段性，支配胸部、腹部和背部的感觉以及相应肌肉的运动。 胸椎及其横突等骨性结构是胸椎旁神经阻滞的主要定位标志。从上至下，胸椎椎体逐渐增大，横突逐渐变短。棘突向下呈叠瓦状，水平大约对应下位椎体的横突或椎间隙。 胸椎通过关节突和横突肋凹等结构与上下椎体和肋骨相连，并通过肋横突韧带、肋横突上位韧带、副韧带、肋头辐状韧带、肋横突外侧韧带等加强。 椎旁间隙是邻近椎体的三角形解剖结构，该间隙的前壁是壁层胸膜,后壁是肋横突上位韧带,内侧壁是椎体、椎间盘和椎间孔，上下壁是肋骨头。此处脊神经没有筋膜包被，所以只需少量的局麻药即可产生良好的麻醉和镇痛效果。
超声引导胸椎旁间隙阻滞技术
(一)超声引导胸椎旁间隙阻滞的体位
患者多取侧卧位，患侧躯体向上，也可选用坐位或俯卧位。可选用低频凸阵探头或高频线形探头，探头涂抹耦合剂后用无菌手套或塑料套包紧备用。
(二)胸椎旁间隙的超声定位
横断面扫面: 首先根据所需阻滞的脊髓节段定位相应棘突，从第12肋向头侧移动探头直至定位出相应肋骨，向内水平移动探头，依次定位出相应横突和棘突并做标记。
胸脊神经节段定位时应注意，脊柱的横断面横突对应的是上位椎体的棘突。把探头放置于标记的棘突位置，探头长轴与脊柱垂直。超声下可见矛状的棘突声像。把探头向患侧方平移，至横突位置，超声下由内至外依次可显示棘突、椎板、横突等声像，横突的外侧可探寻到随呼吸而滑动的胸膜，胸膜的浅层和横突的外侧可显示高回声的肋横突上位韧带，横突的外侧、肋横突上位韧带的深部、胸膜的浅层可显示三角形的低回声声像即为胸椎旁间隙。
把探头向尾侧平移，直至横突声像消失即至横突间隙平面，该水平胸椎旁间隙较显著，位于关节突的下外侧、胸膜的上内侧、肋横突上位韧带的下部。
矢状面扫面:把探头放置于标记的棘突上，探头长轴与脊柱平行。超声下可见节状的上下位棘突，把探头沿肋骨的走行向患侧平移。可显示瓦状的关节突声像，继续向外平移可显示垛样的横突声像。继续向外移动探头可显示肋骨及肋横突上位韧带声像。也可由外向内定位，先定位相应肋骨和肋间隙的位置，从外向内定位横突位置。在横突旁、上下位肋间可显示肋横突上位韧带和胸膜。肋横突上位韧带深层、胸膜浅层即胸椎旁间隙。
超声引导胸椎旁间隙阻滞的进针入路
多采用平面内进针技术。横断面扫描时，多从探头外侧端进针，针尖穿过竖脊肌、肋横突上位韧带即至胸椎旁间隙，回抽无血、无气即可注射局麻药，也可把药物注射到胸膜的内上侧、关节突的外下方。
矢状面扫描时，多从探头尾侧端进针，针尖穿过整脊肌和肋横突上位韧带即至胸椎旁间隙，注射时超声下可见药物在胸膜上扩散，胸膜受压下陷。
也可采用平面外技术，从探头两侧进针，针尖穿过肋横突上位韧带即至胸椎旁间隙。平面外进针时应通过调整探头和进针角度角以清晰显示针尖位置以免引起气胸等并发症。研究显示胸椎旁阻滞时，多点、不同节段分别注射的镇痛效果优于单点注射。
超声引导胸椎旁阻滞的药物
布比卡因、利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等均有应用于胸椎旁间隙阻滞的报道。临床手术麻醉中我们常使用0.25%-0.5%的罗哌卡因，单点注射每次10-20ml，多点注射每个脊髓阶段5ml，可获得良好的镇痛效果且没有发生局麻药相关并发症。
超声引导胸椎旁间隙阻滞技术的适应证
单次胸椎旁间隙阻滞主要适用于胸部和背后部、肩胛部手术的急慢性疼痛，例如肋骨骨折内固定术、乳腺癌根治术、开胸手术、肩胛骨骨折内固定术等。胸椎旁阻滞还可用于胸壁、上腹壁和背部的疼痛治疗，如炎性、带状疱疹或肿瘤综合征等，联合腰椎旁阻滞技术还适用于腹部手术的麻醉和术后镇痛，如肝脏手术、胆囊手术、疝修补术等。
超声引导胸椎旁间隙阻滞技术的并发症与禁忌证
(一)并发症
(1)气胸:发生率约为0.5%。穿刺时应注意进针深度，不宜过深。超声操作时，确保针尖在图像内，针尖靠近胸膜时，可嘱患者低潮气量呼吸。穿刺或注药时如果患者出现剧烈咳嗽、胸闷等症状应停止操作，X线或超声下判断患者是否发生气胸。
(2)低血压:发生率约为4.6%。多是由于大量局麻药物扩散到硬膜外腔所致。每个脊髓节段严禁一次注射大量局麻药物。可采用多点注射，多次小剂量给药。注药前确保针尖的位置，以防进入硬膜外隙和蛛网膜下隙。交感神经阻滞也会导致低血压，但除非大量的交感神经被阻滞，一般不会引起低血压。
(3)胸膜损伤:发生率约为1.1%。多是由于进针过深，或者进针角度不当所致。
(4)高位硬膜外麻醉和全脊麻:发生率较低，有报道针尖误入硬膜外或蛛网膜下隙的发生率约为1%。进针角度尽量不要指向中线椎间孔，进针不要过深。注药前注意回抽，无脑积液后才可注药。理论上若注射大量的局麻药，药物可沿脊神经反流到硬膜外隙引起硬膜外麻醉。
(5)脊髓损伤和神经内注药:有颈椎旁阻滞导致截瘫的报道，但可能是由于操作不当在脊髓内注药导致。进针时和注药前应注意患者的异感和反应。
(6)血管损伤和局麻药中毒:胸椎旁血管比较丰富，很容易损伤血管，据统计发生概率可达3.8%。一般无须处理，密切观察。
(二)禁忌证
严重的凝血功能障碍、穿刺部位感染和患者拒绝时严禁行超声引导胸椎旁间隙阻滞。
