锁骨上臂丛阻滞的解剖学基础
臂丛的3条神经干经由斜角肌间隙外下缘穿出后，向外、向下延伸，至锁骨上、第一肋骨外侧缘每条神经干分为前后两股。该部位臂丛与锁骨下动、静脉关系密切，共同由椎前筋膜所包裹，称为锁骨下血管周围鞘。臂丛多位于锁骨下动脉的外上方，锁骨下静脉和前斜角肌位于锁骨下动脉的内侧，胸膜位于臂丛深部约1～2cm。锁骨上臂丛阻滞常位于此水平。
臂丛在锁骨上部发出胸长神经、肩胛背神经和肩胛上神经3个分支，支配前锯肌、菱形肌、肩胛提肌、冈上肌和冈下肌。
超声引导锁骨上臂丛阻滞技术
患者常取侧卧位，患侧肢体位于上部，贴体自然伸展。也可选取平卧位，头略微偏向健侧。由于进针角度的限制，侧卧位更适用于平面内外侧入路技术，而平卧位对平面内内侧入路和平面外入路技术均适用。穿刺操作前给予适度的镇痛和镇静。
外侧入路进针时操作者常位于患者的患侧，内侧入路进针操作者位于患者健侧操作更舒适，超声机器置于患者另一侧。臂丛位置较表浅，多选用线阵高频探头。耦合剂均匀涂抹于探头上，无菌塑料套包紧探头以备用。
（一）锁骨上臂丛的超声定位
（1)锁骨上定位技术
把探头平行锁骨置于锁骨上窝部，调整探头角度以获得清晰声像。超声下可清晰显示锁骨下动脉声像，在锁骨下动脉的外侧和外上方可探寻到圆形或卵圆形蜂窝状分布的臂丛声像，深部还可显示呈“滑动征”的胸膜声像和高回声的第一肋骨声像。
（2)追踪技术
部分患者在锁骨上窝部并不能清晰显示臂丛的超声影像，可先在肌间沟平面或者颈神经根部定位出臂丛，沿着臂丛走行追踪至锁骨上部，以获得满意的臂丛声像。
（二）超声引导锁骨上部臂丛阻滞的进针入路
（1）平面内外侧入路技术
由于在锁骨上部臂丛位于锁骨下动脉的外上方，所以该方法最常用。常规消毒局麻后，长度5cm的22G穿刺针由探头的外侧端垂直于皮肤刺入至皮下，调整进针角度，使超声下可清晰显示穿刺针声像，在超声平面内向锁骨下动脉外上方缓缓进针，针尖靠近臂丛处，回抽无血、无气方可注药。进针和注药时应清晰显示血管、胸膜和针尖的声像，确保不会发生气胸和血管内注药。
(2）平面内内侧入路技术
也可从探头的内侧端进针，由内向外推进，靠近臂丛部位回抽无血、无气即可注药。该方法进针易损伤锁骨下动脉，穿刺时应注意避开。
(3）平面外技术
把臂丛调整至图像中间，穿刺针由探头中间的任一侧、旁开约0.5cm垂直于皮肤刺入，通过调整进针角度、倾斜探头或者注射少量麻醉药物等方法判断进针的深度和针尖位置，直至针尖靠近臂丛处，回抽无血、无气即可注药。由于平面外技术仅能显示部分穿刺针的声像，可呈点状或者段状，但不能确定为针尖，理论上该技术更易引起神经及锁骨下动/静脉损伤、阻滞位置不当等风险。
超声引导锁骨上臂丛阻滞是一项中等难度的操作技术。由于该部位臂丛靠近血管和胸膜，操作的关键是要确保针尖的位置和熟练的操作技巧。
（三）超声引导锁骨上臂丛阻滞的药物
注药后超声下可见局麻药在动脉周围扩散，呈环形包绕臂丛。若药物扩散不佳，可调整进针方向和针尖位置，以使神经被药物充分包绕。一般来说，虽然低剂量的局麻药物即可取得良好的镇痛效果，也可以显著降低麻醉风险和并发症，但是为了获得完善的术中镇痛效果和更加持久的术后镇痛效果，很多文献报道仍使用较大剂量的局麻药物（30～35ml）。
Fang等对51例上肢手术患者行锁骨上臂丛阻滞局麻药物最低有效浓度研究，结果显示90%患者获得满意镇痛时罗哌卡因的最低有效浓度为0.257%。
为获得持久而又安全的术中和术后镇痛，我们推荐给予0.33%~0.5%罗哌卡因20~30ml。
超声引导锁骨上臂丛阻滞技术的适应证
锁骨上臂丛阻滞主要适用于肩部、近端肱骨等部位手术的麻醉和镇痛，在一定程度上可以完全代替肌间沟部臂丛阻滞。
超声引导锁骨上臂丛阻滞技术的并发症与禁忌证
（一）并发症
除神经损伤、局麻药中毒等并发症外，锁骨上臂丛阻滞最常见的并发症是气胸和锁骨下动脉损伤，膈神经阻滞较少见。
有文献报道锁骨上臂丛阻滞部分并发症要低于肌间沟部阻滞，如膈神经阻滞、血脂异常等。除此之外，锁骨上臂丛阻滞特别是平面内内侧入路进针时，常导致局麻药物在第一肋和臂丛之间扩散不佳，可能会影响尺神经阻滞的效果和起效时间。
（二）禁忌证
注射部位感染或者有蜂窝织炎的患者，肺储备较差的患者，例如气胸、有肺叶切除史者，禁忌实施锁骨上臂丛阻滞。对侧膈神经麻痹的患者也应谨慎使用。
