腰丛的解剖学基础
腰脊神经有5对。脊神经出椎间孔后发出前支和后支，L1~L3还发出交感神经。 L1~L4脊神经在椎旁腰大肌间隙内汇聚成腰丛，部分T12和L5脊神经也参与腰丛的组成。 在腰大肌水平分为髂腹下神经(T12~L1)、髂腹股沟神经(T12~L1)、股外侧皮神经(L1~L3)、股神经(L1~L4)、生殖股神经(L1~L2)和闭孔神经(L2~L4)等。 腰丛的分支节段性分布于下肢、臀部、腹股沟和会阴部等区域。 腰椎椎体比较粗大，上下关节突也比较粗大,关节面呈矢状位。所以超声下显影较清晰棘突宽而短近水平位伸向后方。超声下同一椎体的棘突横突和关节突可在同一平面内显影。 腰大肌间隙是腰丛阻滞的常见位置。腰丛的前侧是腰大肌及其筋膜，后侧是横突和横突间韧带，外侧是腰方肌和腰大肌，内侧是腰椎椎体，大部分的腰丛经由腰大肌间隙穿过。
超声引导腰丛阻滞技术
(一)超声引导脊柱旁矢状面腰丛阻滞技术
1.超声引导脊柱旁矢状面腰丛阻滞的体位
嘱患者侧卧，患侧肢体向上，双腿略屈曲。也可采用俯卧位。多选用凸阵探头，探头涂抹耦稠合剂并做无菌处理。操作前适当镇痛、镇静。
2.脊柱旁矢状面腰丛的超声定位
把探头放置于骶骨上，探头长轴与后正中线平行，向上计数出L4和L3横突。超声下可显示三叉戟状的横突声像，横突浅层为竖脊肌声像，上下横突之间为腰大肌声像,横突下1~2cm、腰大肌内可显示高回声的腰丛声像。
探头向内平移可显示关节突和棘突声像，向外平移横突声像消失仅表现为竖脊肌和腰大肌声像。
3.超声引导脊柱旁矢状面腰丛阻滞的进针方法
多采用平面外进针技术。把目标神经调整至图像中间,22G穿刺针从探头任意侧进针，通过调整探头和进针角度或注射少量局麻药判断进针深度，针尖穿过竖脊肌进入腰大肌间隙，至目标神经周围回抽无血即可注射局麻药。若神经显示不清，可直接把药物注射至横突下1-2cm、腰大肌间隙内，超声下可见药物在该间隙内呈梭形扩散，也可采用平面内进针技术。穿刺针从探头任意端进针，通过前倾和后倾探头以及调整进针角度使针尖至腰大肌间隙内，回抽无血即可注射局麻药。
(二)超声引导脊柱旁横断面腰丛阻滞技术
1.超声引导脊柱旁横断面腰丛阻滞的体位
同超声引导脊柱旁矢状面阻滞技术。
2.脊柱旁横断面腰丛的超声定位
首先定位出L4横突。旋转探头90°，可获得棘突、关节突和横突声像，呈三阶梯状。标记横突的深度。向头侧移动探头直至L4横突消失，可显示浅层的整脊肌、腰方肌、横突间韧带声像以及深部的腰大肌声像，横突深度的深层1~2cm处、横突间韧带的深部、腰大肌间隙内可探寻到高回声的腰丛声像。
3.超声引导脊柱旁横断面腰丛阻滞的进针方法
多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头外侧端进针，调整进针角度，针尖穿过竖脊肌进入腰大肌间隙，至目标神经周围回抽无血即可注射局麻药。若神经显示不清，可直接把药物注射到横突下1~2cm、腰大肌间隙内，超声下可见药物在腰大肌间隙内扩散。
(三)超声引导横突间隙旁正中平面腰丛阻滞技术
1.超声引导横突间隙旁正中平面腰丛阻滞的体位
同超声引导脊柱旁矢状面阻滞技术。
2.横突间隙旁正中平面的超声定位
如上所述，首先定位出L3~L4脊柱旁横断面腰丛声像。向患侧移动探头至后正中线旁约4cm处，超声下可获得关节突，椎间孔和椎体声像，在椎体和关节突的浅层还可显示腰方肌、腰大肌和竖脊肌声像，在关节突的前部、腰大肌间隙内可探寻到高回声的腰丛声像。
3、超声引导横突间隙旁正中平面腰丛阻滞的进针方法
多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头任意端进针，针尖穿过竖脊肌或腰方肌即进入腰大肌间隙，至腰丛周围回抽无血即可注射局麻药。如神经显示不清，可把药物注射至关节突外侧1~2cm、腰大肌间隙内亦可获得类似的镇痛和麻醉效果。
(四)超声引导侧方腰丛阻滞技术
1.超声引导侧方腰丛阻滞的体位
嘱患者侧卧，患侧向上。也可取平卧位。选用凸阵探头，操作前适当镇静、镇痛。
2.侧方腰丛的定位
横断面定位:把探头横置于腹外侧部，探头紧贴髂嵴，调整探头角度，超声下可显示: L4横突、竖脊肌、腰方肌、腰大肌声像，呈三叶草形状，横突的深部还可显示椎体声像，有时还可显示随呼吸而运动的肾脏声像，在横突的前方、腰大肌间隙内可显示高回声的腰丛声像。
冠状面定位: 把探头放置于腹外侧部，髂嵴与肋缘之间，探头长轴与腋中线平行，调整探头直至显示节状的横突声像。探头向前向内扫射，直至横突声像消失，显示椎体和椎间盘声像，在椎体的浅层可显示腰大肌、腰方肌和腹方壁肌肉声像，头侧可显示随呼吸运动的肾脏，尾侧可显示髂嵴声像，椎体的表面、腰大肌间隙内可显示高回声的、条索状的腰丛声像。
3.超声引导侧方腰丛的进针方法
多采用平面内进针技术。患者侧卧、横断面扫描时，把探头向头侧平移，直至L4横突消失，至L3~L4横突间隙平面，腰大肌间隙内可显示高回声的腰丛声像。22G穿刺针多从探头后侧端进针，针尖穿过竖脊肌进入腰大肌间隙，至腰丛附近回抽无血即可注射局麻药。
患者仰卧、横断面扫描时，穿刺针从探头前端进针，针尖穿过腹壁浅层肌肉、腰方肌即进入腰大肌，至目标神经周围回抽无血即可注射局麻药。由于腰大肌的前上方常有肾脏声像，穿刺前应严格评估进针路径是否有肾脏阻挡。
冠状面扫面时，患者可取仰卧位或侧卧位。穿刺针从探头头侧端进针，针尖穿过腰方肌即进入腰大肌，至神经周围回抽无血即可注射局麻药。超声下可见药物在神经周围扩散。
(五)超声引导腰丛阻滞的药物
布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因均有用于腰丛阻滞的报道，研究显示3种药物的麻醉和镇痛效果类似。文献显示腰丛阻滞时，0.375%和0.5%的罗哌卡因可获得类似的镇痛效果，而低浓度高容量比高浓度低容量的局麻药镇痛效果更好，安全性更高。
“三叶草”法腰丛阻滞时，0.375%罗哌卡因的半数有效量为23.12ml,0.5%罗哌卡因的半数有效量为20.4ml,95%的有效量为36ml。临床麻醉中,我们常使用0.25%~0.5%的罗哌卡因30ml行超声引导腰丛阻滞，可获得满意的镇痛效果且无药物相关并发症。
超声引导腰丛阻滞技术的适应证
腰丛阻滞适用于大腿内侧、前侧、外侧以及膝部手术的麻醉和术后镇痛，可联合骶丛阻滞适用于整个下肢和髋关节手术的麻醉和镇痛，也可联合低位胸椎旁阻滞用于腹股沟区的麻醉和术后镇痛。
超声引导腰丛阻滞技术的并发症与禁忌证
(一)并发症
腰丛较深，超声引导穿刺风险较大。操作时易发生误入蛛网膜下隙、硬膜外隙、硬膜下隙的可能。穿刺时还易发生腰丛、血管和肾脏等损伤风险。
(二)禁忌证
严重凝血障碍、穿刺部位感染和患者拒绝时禁忌行超声引导腰丛阻滞。
