aPL 的存在可能短暂和随机地发生在其他方面健康的个体中，这就是为什么根据分类标准诊断 APS 需要同时存在持续的生化表现和特定的临床表现（表 1）。如果患者在以下 6 个领域中至少有 1 个有记录的临床表现，但已排除其他更可能的临床表现原因，并伴有 aPL 在 ± 3 年内根据临床标准检出 aPL。六个临床领域是：（1）VTE，（2） ATE，（3）微血管疾病，（4）反复早期流产、胎儿死亡、严重子痫前期或胎盘功能不全等妊娠并发症，（5）心脏瓣膜增厚或赘生物，以及（6）不明原因的血小板减少症。临床和生化领域的权重不同，有关详细信息，请参见 [2023 年 ACR/EULAR 抗磷脂综合征分类标准]。

2023年ACR/EULAR 分类标准。（a）根据表1有关临床和实验室标准的定义，包括中度和高滴度抗心磷脂抗体（aCL）IgG/IgM 或抗-β2-糖蛋白I抗体（aβ2GPI）IgG/IgM阳性。（b）抗磷脂抗体（aPL）阳性必须在记录的（通过病历）临床标准后+/-3年内确认。（c）有关高风险概况的定义，请参阅表2。（d）应首先满足每个相应项目的可疑微血管定义。（e）出于实验室领域评分的目的：1）“持续性”aPL测试结果（至少间隔12周）应根据连续两次阳性狼疮抗凝物（LAC）、两次连续最高aCL和/或连续两次最高aβ2GPI进行评分结果（两个连续结果，一个中度阳性和一个高阳性aCL/aβ2GPI如果没有其他连续的高结果可用，应标记为“中度阳性”；2）对于前瞻性数据收集，需要在临床标准后3年内连续两次阳性aPL结果；3）对于回顾性数据收集，需要在临床标准后三年内连续两次阳性aPL结果和至少一次阳性aPL结果；4）如果对接受抗凝剂（维生素K拮抗剂、肝素、直接口服抗凝剂、间接Xa因子抑制剂）的患者进行了多次LAC测定，则不使用抗凝剂进行的检查结果应包括在评估中，除非使用抗凝剂进行的检查结果由具有执行/解释LAC测定专业知识的专家审查/确认（参见表1了解详情）；5）中度（40-79U）和高（>80U）水平aCL/aβ2GPI基于酶联免疫吸附测定（ELISA）（详见表1）；6）对于前瞻性研究，最近的aPL检测（LAC和/或中高水平 aCL/aβ2GPI）应为正值，以保持研究队列的同质性。BAL，支气管肺泡灌洗液；CVD、心血管疾病；D1–D8，结构域1–8；BAL，支气管肺泡灌洗；Exam，体格检查；Lab，实验室检测。W，Weight，权重

抗磷脂抗体

细胞膜中的磷脂在各种生理过程中起着重要作用，包括凝血级联反应。aPL 表示一组与血浆蛋白相互作用的异质性自身抗体，主要β2-糖蛋白-1 （aβ2GPI），还有凝血酶原、纤溶酶原、抗凝血酶、蛋白 S、蛋白 C 等。抗体可以结合并激活血管通路中的不同细胞类型，包括内皮细胞、血小板和单核细胞（图 1），以及激活补体和凝血系统并抑制纤维蛋白溶解。总体而言，这在血管中提供了促炎和促血栓形成环境，从而增加了动脉、静脉和小血管患血栓栓塞疾病的风险。此外，aPL 可导致慢性内皮功能障碍和血管病变，以及胎盘介导的妊娠并发症。

APS 的发病率约为每年 2 例/100,000 人，患病率约为 50/100,000 人。APS 被认为是一种获得性疾病，通常表现为原发性 APS，即未检测到另一种潜在的自身免疫性疾病。继发性 APS 最常见于系统性红斑狼疮 （SLE） 患者，约 30% 的 SLE 患者会发生 APS。诊断时的平均年龄为 34 岁，女性比男性更常见。最常见的表现是 VTE （32%） 、血小板减少 （22%） 、网状青斑 （20%） 和卒中 （13%） 。

APS 的诊断经常被延迟，并且 SLE 或心血管疾病等微血栓表现经常被误诊。对于 50 岁以下无明显危险因素的血栓栓塞患者、胎盘介导的妊娠并发症女性和自身免疫性疾病患者，应特别考虑 APS。APS 的评估和治疗是几个专业合作进行的一项专业功能。如果怀疑 APS，应将患者转诊至易栓症评估中心。

生化检查

如果怀疑 APS，应检测循环狼疮抗凝血 （LA）、IgM + IgG 心磷脂 （aCL） 和 IgM + IgG aβ2GPI 其他 aPL 已被描述，但由于缺乏对其临床和预后意义的了解，因此未包含在分类标准中。如果检测到 aCL 水平异常，aβ2GPI 或 LA，应在首次测量后至少 12 周重复检测，以评估抗体是否持续存在。

LA 不是一种定义明确的自身抗体，但在磷脂特别敏感的凝血分析中是一个延长凝血时间的术语，其中（1）可以通过添加过量的磷脂来正常化，并且 （2）不是由于缺乏凝血因子或正在进行的抗凝剂 （AK） 治疗。因此，LA 的检测在技术上具有挑战性，研究应包括两种不同的方法，使用 LA 敏感试剂，其中一种方法建议稀释 Russell 蝰蛇毒液时间，以获得足够的灵敏度。当 LA 在数量上超过健康人的第 99 个百分位数时，它被认为是阳性的，因此通常以二分法（检测到/未检测到）回答。

通常，aCL 和 aβ 2GP1 分为在弱、中度和重度存在时呈半定量，具体取决于测得的滴度，但只有中度或重度存在才会被解释为阳性样本。弱、中和强存在之间的界限可能会因所使用的分析方法而有很大差异，因为分析的标准化程度很差。因此，滴度的半定量分类应始终根据执行实验室的当前指导进行。

AK 治疗是解释 LA 问题的常见原因，因为维生素 K 拮抗剂 （VKA）、直接口服抗凝剂 （DOAC）、肝素等都可以影响 LA 并给出假阳性和假阴性结果。为避免对 LA 的影响，最好暂停 VKA，直到 INR 标准化后再采样。为了防止血栓形成，可以使用低分子肝素进行停药保护，这种肝素的半衰期很短，并且可以根据采样来协调剂量。DOAC 需要休息 2-3 天才能被消除（肾功能正常）。如果评估认为暂停不合适，在某些情况下可以对正在进行的 AK 治疗期间的 LA 进行分析和解释，但应在执行实验室的指导下进行。此外，只有在被认为对个体患者安全的情况下，才应暂停 AK 治疗。

作为急性期反应的一部分，所有 aPL 都可能是假阳性，尤其是 LA 会受到近期血栓形成（长达 3 个月）、急性期反应或妊娠的影响，其中 LA 可能同时变为假阳性和假阴性。因此，aPL 的生化评估必须在平静阶段进行。

标准化不足

分析方法和实验室之间的差异意味着必须根据当地的临界限来解释 aPL。最好在整个检查过程中在同一地点采集和分析 aPL 的血样。

抗磷脂综合征中的血栓栓塞性疾病

对献血者的研究表明，高达 8% 的其他方面健康的人至少对一种 aPL 呈阳性。aPL 患者发生血栓栓塞的风险增加，原则上血栓栓塞可发生在身体的任何血管中，但腿部深静脉血栓形成和缺血性脑卒中是最常见的血栓形成。此外，产科 APS 女性发生血栓栓塞的风险也可能增加。一项纳入 1,000 例 APS 男性患者的研究发现，在 5 年期间，2.4% 的患者发展为缺血性卒中，2.1% 的患者发展为深静脉血栓形成，2.1% 的患者发展为肺栓塞。血栓形成的治疗很重要，因为未经治疗的人群每年血栓形成的风险高达 29%。血栓形成的风险取决于 aPL 类型，血栓性 APS 的风险随着滴度的增加而增加。同样，与检测单个 aPL 相比，检测多个 aPL 更常与血栓栓塞相关。所谓的三重阳性 （LA + aCL + aβ2GP1） 可能具有最高的血栓形成风险。LA 是与血栓形成最密切相关的单一 aPL。

抗磷脂综合征的妊娠并发症

一般来说，约3%的孕妇可以检测到aPL，在确诊为aPL但既往无明显APS的女性中，约10%的妊娠并发血栓形成、流产或其他并发症。另一方面，被诊断患有产科 APS 的女性在下次怀孕时流产或其他并发症的风险显着增加。一项针对原发性 APS 女性（n = 750,16% 有血栓形成史）的研究显示，尽管血栓形成预防是在妊娠早期开始的，但只有 54% 的妊娠以活产结束。最近的研究表明，高达 27% 的 APS 女性妊娠以早期妊娠流产告终，高达 23% 的其余孕妇在妊娠期间出现并发症，这高于一般人群。检测到不止一种抗体，尤其是三重阳性，是流产的最强标志。

治疗

一级血栓形成预防

对于无临床表现的 aPL 患者进行一期血栓形成预防的证据很少，应在个体层面做出选择，同时考虑其他危险因素。然而，在风险情况下，应考虑使用抗凝剂进行一期血栓形成预防。

对于已知患有妊娠相关APS的孕妇，推荐使用乙酰水杨酸（阿司匹林acetylsalicylic acid， ASA）和/或低分子肝素。然而，治疗对妊娠结局的影响通常不太清楚。管理 APS 孕妇是一项专业任务。

继发性血栓形成预防

作为一般规则，推荐诊断为血栓性APS的患者，如果患者有无诱因的VTE或ATE，且没有显著发生传统的心血管危险因素，则使用INR目标为2-3的VKA治疗。由于血栓形成复发的风险高，因此需要持续治疗，并且尽管治疗间隔时间充足，但仍可能发生血栓形成复发，在这种情况下，可以考虑 ASA。

一般而言，APS患者不应接受DOAC治疗，因为多项研究表明，DOAC的血栓复发风险高于VKA，尤其是ATE。接受 DOAC 治疗的血栓性 APS 患者发生 ATE 的风险高于 VKA 患者（10.3% vs. 1.3%），而显著出血的风险相似（4.3% vs. 4.2%）。国际血栓形成和止血学会（International Society of Thrombosis and Haemostasis， ISTH）推荐，高危患者（即存在以下1项或多项危险因素：3联aPL阳性、ATE、小血管血栓形成、器官受累、心脏瓣膜病或复发性血栓形成）应接受VKA治疗。对于非高危患者，证据更为稀少，但最安全的选择仍然是 VKA 治疗。

结论

APS 的调查、诊断和治疗是一项专业任务，需要多个专业之间的合作。如果怀疑 APS，应将患者转诊至易栓症评估中心。VKA 仍然是血栓性 APS 的首选治疗方法。