（2）抗磷脂综合征患者的抗磷脂抗体（APS专辑）

健康 2024-11-11 20:16 湖南

抗磷脂综合征（APS）专辑，文章目录

（1）妊娠期抗磷脂综合征：新旧发病机制（链接）

本文：（2）抗磷脂综合征患者的抗磷脂抗体

（3）抗磷脂抗体和抗磷脂综合征

（4）2023 年抗磷脂综合征的发病机制：新机制的更新还是只是重新考虑旧机制？

（5）抗磷脂综合征血栓形成的病理生理学进展：通过脂筏的分子机制和信号传导

（6）抗磷脂综合征患者血栓复发高风险的生物标志物：文献综述

（7）抗磷脂综合征病理生理学中的补体

（8）抗磷脂综合征中动脉粥样硬化血栓形成的新生物标志物：基因组学和表观遗传学方法

（9）“抗磷脂抗体”的分子机制及其在“血清阴性 APS”发病机制中的悖论作用

（10）抗磷脂综合征诊断和管理的困境

（11）产科抗磷脂综合征：从发病机制到治疗

（12）补体活性和补体调节基因突变与 APS 和 CAPS 中的血栓形成有关、

（13）风湿病学家视角下的产科抗磷脂综合征

（14）抗磷脂综合征中的血栓炎症靶向治疗

（15）抗磷脂抗体阳性：观察还是治疗？

（16）VWF、血小板和抗磷脂综合征

（17）MicroRNA （miRNA）：抗磷脂综合征（APS）发病机制的新维度

（18）抗磷脂综合征中免疫血栓形成和血管病变的机制

（19）血栓性抗磷脂综合征：诊断和管理的实用指南

（20）血栓性抗磷脂综合征的抗凝监测

（21）治疗抗磷脂综合征的生物制剂最新进展

（22）抗磷脂综合征的免疫抑制治疗：值得吗？

（23）抗磷脂综合征的新兴疗法

（24）细胞外囊泡（EVs）和抗磷脂综合征（APS）：最新技术和未来挑战

（25）抗磷脂综合征中的血小板减少症：是否总是需要抗凝和/或抗聚集治疗？

（26）2023 年 ACR-EULAR 抗磷脂综合征分类标准

（27）灾难性抗磷脂综合征的诊断和管理以及 2023 年 ACR-EULAR 抗磷脂综合征分类标准的潜在影响

（28）2023 年 ACREULAR 分类标准对妊娠期原发性抗磷脂综合征女性的影响

（29）抗磷脂综合征（APS）管理：2023 年更新和基于算法的实用方法

（30）抗磷脂综合征的血栓形成风险评估：非标准抗体有影响吗

（31）纯产科抗磷脂综合征患者和抗磷脂抗体携带者的首次血栓事件：发生率和特征的比较

（32）单一阳性抗磷脂综合征的血栓复发率低，与抗凝药物类型无关

（33）抗磷脂抗体携带者和静态抗磷脂综合征患者表现出持续的亚临床补体激活

（34）遗传性易栓症对产科抗磷脂综合征女性的影响：单中心研究和文献综述

（35）产科和血栓性抗磷脂综合征患者抗磷脂抗体谱的差异

（36）抗磷脂综合征血管血栓形成的治疗：更新

（37）抗磷脂综合征的血液学表现：超越血栓形成

（38）抗凝治疗难治性血栓性抗磷脂综合征

（39）血栓性抗磷脂综合征的抗凝和非抗凝治疗：旧药物和新治疗靶点

（40）抗磷脂综合征患者动脉血栓形成：综述和荟萃分析

（41）反思抗磷脂综合征以指导未来的管理和研究

（42）抗磷脂综合征：分类还是不分类？

（43）抗磷脂综合征的流行病学：大血管和微血管表现

（44）抗磷脂综合征的演变

（45）抗磷脂综合征和灾难性抗磷脂综合征：发病机制、临床特征和治疗策略的综合综述

（46）灾难性抗磷脂综合征：当前证据和未来管理实践综述

（47）原发性抗磷脂抗体综合征疾病过程中再血栓形成的真实定义特征

（48）理解先兆子痫的病理生理学探索抗磷脂抗体的作用和未来方向

（49）羟氯喹在产科抗磷脂综合征中的应用难治性病例观察性研究的理论与结果

~等。

本篇是发表在Biochem Med (Zagreb). 2024 Jun 15;34(2):020504.的一篇综述文章。

抗磷脂综合征患者的抗磷脂抗体

突出点

• 抗磷脂综合征是一种罕见的系统性自身免疫性疾病，其特征是反复妊娠、发病率或血栓形成，同时血浆/血清中持续存在抗磷脂抗体

• 检验医学专家应负责整个分析过程，以尽量减少可能的干扰，并且医生能够及时获得患者实验室检查结果的可靠结果

• 由于在对 aPL 进行测试以更可靠（最佳）解释实验室结果时可能存在问题，因此需要实验室专家和临床专家之间的密切合作

摘要

抗磷脂综合征（APS）是一种罕见的系统性自身免疫性疾病，其特征是复发性妊娠并发症或血栓形成，同时血浆/血清中持续存在抗磷脂抗体（aPL）。抗磷脂抗体是一组异质的、重叠的自身抗体，其中抗 β2-糖蛋白 I （aβ2GPI）、抗心磷脂（aCL）抗体和在体外测试中延长血浆凝固时间的抗体称为狼疮抗凝物（LAC），包含在 APS 诊断的实验室标准中。血浆中 LAC 抗体的存在是通过在两项测试中测量凝血长度来间接确定的 - 活化部分凝血活酶时间（aPTT）和稀释的罗素蝮蛇蛇毒（Russell's vipervenom）时间（dRVVT）。血清中 aβ2GPI 和 aCL[免疫球蛋白 G （IgG）和免疫球蛋白 M （IgM）同种型]的浓度通过固相免疫测定直接测定，通过酶联免疫吸附测定（ELISA）、荧光免疫测定（FIA）、免疫化学发光（CLIA）或多重流式免疫测定（MFIA）。为了患者安全，控制实验室测试的所有三个阶段，即分析前、分析和分析后阶段，这一点极为重要。检验医学专家必须了解实验室检测所有三个阶段的干扰，以尽量减少这些干扰。本综述的目的是展示 APS 的当前病理生理学方面，测定血浆/血清中 aPLs-a 的重要性，强调在解释实验室结果时应考虑的可能干扰。

关键词：抗磷脂综合征，抗磷脂抗体，狼疮抗凝物，抗β2-糖蛋白I，抗心磷脂抗体

引言

抗磷脂综合征（APS）是一种罕见的系统性自身免疫性疾病，其特征是临床范围的异质性，包括动脉、静脉或微血管血栓形成、妊娠发病率（复发性流产、早产和子痫前期）或非血栓形成表现，并伴有自身抗体的持续存在，即分别是抗磷脂抗体（aPL）。根据一些流行病学研究，年发病率估计在 1 至 2/100,000 之间，患病率在 40 至 50/100,000 之间。大多数 APS 患者在 15 至 50 岁之间被诊断出，女性更常见。在老年人中， APS 出现在 50 岁以后，不到 13% 的人，男性更常见。APS 最常见的表现是流产或反复流产、血栓栓塞、血栓形成、心脏病发作或短暂性脑缺血发作、雷诺现象/综合征、灾难性 APS（≥三个器官受到影响）等（图 1）。到目前为止，对于为什么一些 aPL 携带者从未出现任何 APS 表现的问题还没有答案。

图 1. 抗磷脂综合征的表现。肺栓塞，偏头痛，中风，短暂性脑缺血发作，血栓性微血管病变，肾静脉血栓形成，肾梗死，冠状动脉疾病，心脏瓣膜病理学，反复发作消化器官病变或多器官损伤，雷诺现象，妊娠疾病，网状青斑，深静脉血栓形成。

抗磷脂综合征可分别分为原发性和继发性疾病。原发性 APS 患者没有其他疾病的临床或实验室证据。继发性 APS 可与其他疾病联合出现，包括自身免疫性疾病（最常见的是系统性红斑狼疮）、诱导 aPL 产生的感染[人类免疫缺陷病毒（HIV）、水痘-带状疱疹病毒、丙型肝炎病毒、皮肤、泌尿道、呼吸道感染]、癌症（血液系统恶性肿瘤和实体瘤）或使用某些药物，如氯丙嗪，苯妥英钠、肼屈嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、阿莫西林、氯噻嗪、普萘洛尔、口服避孕药等。感染、败血症、恶性肿瘤或药物是触发或风险因素（称为二次打击），与 aPL 联合触发血栓形成事件。

抗磷脂抗体构成一个异质性抗体家族，主要针对带负电荷（阴离子）的磷脂或血浆磷脂结合蛋白。在这些抗体中，狼疮抗凝物（LAC）、抗心磷脂抗体免疫球蛋白 M/免疫球蛋白 G （aCL IgM/IgG）和 IgM/IgG 抗 β2-糖蛋白 I （aβ2GPI IgM/IgG）对于诊断 APS 至关重要。这些抗体包含在诊断 APS 的实验室分类标准中。除了分类标准 aPL 外，还可以在患者血清中找到其他抗体，称为非标准 aPL。

血清阴性抗磷脂综合征在有 APS 临床表现但不符合实验室标准的患者中被诊断为血清阴性，因为他们在血浆/血清中没有可检测到的 aPLs 值，这可能表明免疫测定的分析灵敏度可能不足。

酶联免疫吸附测定（ELISA）方法的引入使得在日常实验室实践中更容易获得自身抗体 aCL 的测定。2006 年引入了抗 β2GPI 抗体的测定。最近引入了 ELISA 的替代方法，例如自动荧光酶免疫测定（FEIA）和化学发光免疫测定（CLIA）。

通过这篇综述，我们想展示 APS 目前的病理生理学方面，测定血浆/血清中 aPL 的重要性，强调可能的干扰，尤其是分析前干扰，在解释实验室结果时应考虑这些干扰。

文献检索于 2010 年 1 月至 2024 年 1 月进行，更多地关注最新研究。使用 PubMed、Medscape、ResearchGate、国家医学图书馆和 Academia.edu 数据库，医学主题标题为关键词“抗磷脂综合征”、“动脉机制”、“抗磷脂抗体”、“狼疮抗凝物”、“实验室调查”、“生物标志物”、综述”。此外，还包括来自所选稿参考部分的文章。

提出的抗磷脂综合征的发病机制

APS的发病机制主要从三个方面来看——通过血栓形成机制、产科机制和免疫机制，主要包括内皮细胞活化、血小板活化、血栓形成、炎症、补体活化。APS 中产生 aPL 的确切触发因素尚不完全清楚，但遗传易感性和环境因素（如感染和药物）都可能起作用。

血栓形成机制

研究表明，aPL 的促凝机制（图 2）主要由抗体对不同细胞（如内皮细胞、单核细胞、血小板和中性粒细胞）膜上的磷脂结合蛋白的反应性介导。随后是粘附分子的表达（在内皮细胞上）、糖蛋白（在血小板上）和组织因子产生的上调，从而导致血栓形成状态。然而，这些过程似乎不足以形成血栓形成，但需要通过 aPL（C3a、C5a 和 C5b-9 复合物，即膜攻击复合物，MAC）激活补体级联反应。同时，aPL 诱导与凝血调节蛋白（蛋白 C、凝血酶、前结蛋白、纤溶酶）相互作用，并包含其他促凝血因子（因子 VIIa、IXa 和 Xa），这还会导致血栓形成。aPL 的存在可能是动脉粥样硬化的一个独立危险因素，最有可能的是与许多脂蛋白组分中发现的 β2GPI 结合，包括氧化低密度脂蛋白胆固醇（oxLDL）。

图 2. 抗磷脂抗体的促凝机制。

抗磷脂抗体—>（1）内皮细胞，（2）单核细胞，（3）血小板

（1）粘附分子的表达，组织因子生成的上调；（2）组织因子生成的上调；（3）糖蛋白的表达，血栓素A2生成的上调—>血栓形成状态

（1）与凝血调节蛋白(蛋白C、凝血酶、凝血原酶、质粒)的相互作用；（2）补体激活++；（3）其他促凝血因子++—>血栓形成

产科机制

患有 APS 的女性可能发生妊娠并发症，其中包括一些临床标准，例如：（i） ≥妊娠第 10 周前 3 次不明原因的连续流产，排除母体解剖学或荷尔蒙异常以及父系和母系染色体原因;或（ii） ≥ 1 个形态正常的胎儿在妊娠第 10 周后出现不明原因的胎儿丢失;或（iii）由于广泛的胎盘血栓形成和胎儿循环受损，在妊娠第 34 周之前因子痫或严重子痫前期或胎盘功能不全导致死产或早产。在妊娠发病率的发病机制中，aβ2GPI自身抗体起重要作用，其在促炎因子的初始激活后，例如。中性粒细胞、白细胞介素 8 （IL-8）、肿瘤坏死因子 α （TNF-α）诱导氧化应激、血栓形成和补体系统激活（C3 和 C5）。成分 C4a 和 C3b 沉积在胎盘中，血清中 C3 和 C4 的浓度降低。aPLs 导致自然流产的最可能机制是与胎盘膜联蛋白 V 的相互作用和补体的激活。胎盘功能障碍导致胎盘灌注受损，导致胎儿死亡。

免疫机制

APS 中的免疫机制包括免疫复合物沉积、免疫交叉反应、LAC 干扰、细胞膜破裂中新抗原的产生以及 aPLs 的直接作用。免疫球蛋白沉积证实在患有瓣膜性心脏病的 APS 患者的心脏瓣膜中，也在胃肠道中，这表明 aPLs 可能通过与组织表面抗原的相互作用参与炎症过程。此外，研究表明 aCL 可与肝脏线粒体发生交叉反应。

Yan 等人的一项研究表明，在 APS 患者中，淋巴细胞和 T 细胞亚群存在不平衡。与对照组相比，APS 患者 Th1 细胞数量增加，Th2 细胞数量减少，Treg 细胞数量减少，Th17/Treg 比值增加。此外，原发性 APS 患者的 NK 细胞数量显著减少，继发性 APS 患者的 T 、 B 和 CD4+T 细胞值降低。

抗磷脂综合征的分类标准

APS 的第一个分类标准，主要与疾病的临床特征有关，于 1998 年在日本举行的第 8 届国际大会上被接受。这些标准已多次更新，分别包括临床标准（血管血栓形成和妊娠发病率）和实验室标准（例如 aβ2GPI）。最后一次修订是由美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）推荐的，并于 2023 年 10 月发布。

APS 的诊断通常需要同时存在临床标准和抗磷脂抗体的实验室证据。APS 诊断的临床标准是使用严格的方法和多学科国际投入制定的，分为以下领域：大血管动脉血栓形成、大血管静脉血栓栓塞、微血管、产科和心脏瓣膜。

如果至少满足一项临床标准和一项实验室标准，并且在临床表现后至少 12 周进行首次实验室检查，则可确定 APS 的明确诊断。诊断 APS 的最新分类标准包括以下实验室标准：（i）持续阳性 LAC，（ii）持续性 aPL，即aCL 和抗 β2GPI 抗体（IgG/IgM 同种型），中度或高度阳性（单独使用 IgM）（aCL 和/或抗 β2GPI），中度阳性（IgG）（aCL 和/或抗 β2GPI），伴或不伴 IgM，高阳性（IgG）（aCL 或抗 β2GPI），伴或不伴 IgM，高阳性（IgG）（aCL 和抗 β2GPI），伴或不伴 IgM。

其他临床和实验室标准意味着确定特定临床和实验室结果的评分。可以使用 APS 的单 aPL 阳性、双 aPL 阳性和三重 aPL 阳性来评估 aPLs 结果的严重程度。单个阳性 LAC 和中度或高度阳性 aCL 和/或 aβ2GPI/IgM 抗体 （1 分） 的风险最低，其次是中度阳性 aCL 和/或 aβ2GPI/IgG 抗体阳性 （4 分），然后是持续阳性 LAC 和高阳性 aCL 或 aβ2GPI/IgG 抗体 （5 分），最后是高阳性 aCL 和 aβ2GPI/IgG 抗体 （7 分）。同时，重要的是要知道 aβ2GPI 和 aCL 是使用标准化 ELISA 还是自动分析仪上的新免疫化学测定法测定的。也就是说，这些方法之间确定研究结果的积极性或消极性所依据的临界值不同。

由于 APS 患者外周免疫耐受的丧失，发生了各种 aPLs 的合成。多年来，人们一直认为 aPL 是针对天然的、“自身”磷脂的。然而，Hörkkö 和 Grygiel-Górniak 已经表明，大多数 aPL（例如 aCL）都指向氧化磷脂的表位。如前所述，诊断 APS 的实验室标准包括抗体 LAC、aCL 和 aß2PLI，主要是 IgG、IgM 类别。与 IgG 和 IgM aCL/aβ2GPI 不同，IgA aCL 和 IgA aβ2GPI 在 APS 中的作用尚不清楚，因此 IgA 抗体不包括在目前的 APS 实验室标准中。aβ2GPI 与其抗原结合后，β2GPI 的构象发生变化。β2GPI 的闭合构象转化为开放构象。抗体与靶蛋白结合蛋白的结合会改变其基本功能。CL 和 β2GPI 之间形成的复合体与具有特异性抗体（aCL 和 aβ2GPI）的蛋白质结合，可导致抗凝过程发生变化或促凝作用增加。

β2-糖蛋白 I 和心磷脂的特点

β2-糖蛋白 I

β-2-糖蛋白 I 蛋白，也称为载脂蛋白 H （apoH），是一种可溶性血浆蛋白，相对分子质量（Mr）为 48 kDa，包含 326 个氨基酸，分为五个结构域。它在多种细胞的表面表达，例如滋养层细胞、内皮细胞、单核细胞和血小板。众所周知，β2GPI 至少以两种不同的构象存在，即封闭构象和开放构象（90% 的 β2GPI 在血液中循环并具有封闭构象）。

β-2-糖蛋白 I 蛋白是一种独特的蛋白质，在止血和免疫中起关键作用（图 3）。科学研究表明，β2GPI 可能与参与凝血和补体系统的几种生物分子（例如 C3 成分、糖蛋白 1b、膜联蛋白 A2、纤溶酶原、纤维蛋白、因子 XII、血管性血友病因子和血小板因子 4）结合。在止血过程中，它具有抗凝和抗血栓形成作用，但也有促凝作用，可以是直接或间接的。β-2-糖蛋白 I 蛋白通过抑制血栓调节蛋白复合物（促凝物）和结合凝血酶以降低其活性（抗凝物）直接影响凝血;此外，它还调节血小板活化。间接地，β2GPI 通过调节凝血酶的产生具有抗凝作用;其间接凝血作用通过抑制蛋白 C 活化和中断抗凝膜联蛋白 V 盾来表现。抗凝剂或促凝剂作用是否占上风取决于周围环境。此外，β2GPI 激活血小板并促进凝块形成。β2GPI 如何影响补体系统尚不清楚。已知 β2GPI 的四个结构域与补体对照蛋白（CCP）相似，因此一些作者假设 β2GPI 是补体抑制的辅因子。β-2-糖蛋白 I 蛋白可以通过两个过程减少炎症反应：去除脂脂脂（LPS）和调理素作用，最终导致去除由阴离子磷脂组成的囊泡。

图 3.β2糖蛋白 I 的功能。

B-2 糖蛋白 1（β-2 glycoprotein l）

纤溶酶（profibrinolytic）——增强纤溶酶原的活化和纤溶酶的生成

抗纤溶（Antifibrinolitic）——抑制依赖FXII的纤维蛋白酶解激活

促凝剂(Procoagulant——抑制 FVa 失活和 FII 失活

抗血小板（Antiplatelet）——抑制血小板聚集和粘附

调理素/噬菌素（opsonin）——参与由阴离子磷脂组成的囊泡的清除

清道夫（Scavenger）——与脂多糖结合，降低炎症反应

补体（Complement）——通过经典和替代途径抑制补体的激活

抗血管生成（Antiangiogenic）——阻止新的血管生成

心磷脂

心磷脂，CL（1,3-双（sn-3'-磷脂酰）-sn-甘油）是一种具有独特结构的磷脂（二磷脂酰格列醇），由两个磷酸残基和四种类型的脂肪酰基链组成。它专门合成并定位于线粒体内膜，约占总脂质组成的 20%。心磷脂参与线粒体生物能量学中涉及的许多反应，尤其是氧化磷酸化过程。心磷脂也被认为参与线粒体自噬（线粒体自噬）并触发细胞凋亡。它在线粒体蛋白的调节中起重要作用，例如载体蛋白和磷酸激酶、电子传递复合物、胆固醇从线粒体外膜到线粒体内膜的易位，激活线粒体胆固醇侧链切割，将蛋白质输入线粒体基质并增强蛋白 C 途径抗凝活性（图 4)。通过这种方式，CL 在许多对维持线粒体功能很重要的反应和过程中发挥核心作用。

图 4.心磷脂的功能。

心磷脂——氧化磷酸化——线粒体生物能量学

心磷脂——线粒体生物发生

心磷脂——线粒体动力学——线粒体自噬

心磷脂——将蛋白质导入线粒体基质

心磷脂——蛋白质C——抗凝血活性

心磷脂——细胞色素C——细胞凋亡

心磷脂——使胆固醇从外向内转移到线粒体膜

心磷脂——激活线粒体胆固醇侧链的分裂

抗磷脂抗体 - 抗磷脂综合征的实验室标志物

狼疮抗凝物

根据目前的实验室标准，要确定 APS 的诊断，有必要确认血清中永久存在 aPL。此外，由于 APS 个体患者的血清中含有具有不同特异性的各种类型的 aPL，因此没有单一的实验室测试可以诊断 APS，更不用说可以被视为 APS 诊断金标准的单一生物标志物了。人们认为，诊断性 aPL 通常可分为两组，即通过其延长依赖于磷脂的凝血试验的能力间接证明的抗体（例如主要是 LAC）和可以通过固相免疫测定检测到的抗体（例如主要是 aCL、aβ2GPI）。

aPL 测试的主要缺点是没有标准化的方法，没有 APS 的预后生物标志物，并且不知道 aPL 测试是否准确检测到那些导致 APS 临床表现的自身抗体。

狼疮抗凝物，也称为非特异性抑制剂，可阻断对凝血很重要的磷脂表面，是一个包括 aPL 的术语。尽管如此，重要的是要指出，LAC 一词并不是指单一抗体，因为它至少包括三种类型的抗体 - aCLs、aβ2GPI 和抗凝血酶原抗体，主要是 IgG 和 IgM 同种型（36）。抗 β2GPI 和凝血酶原抗体与 APS 患者的致病性最显著相关。几项研究表明，与双重或单一阳性的存在相比，三重阳性（所有三种抗体）与血栓形成和妊娠发病率的相关性更强。

使用功能性磷脂依赖性凝血测定法检测狼疮抗凝物。它不能直接测量，而是使用一组连续测试来确定，包括稀释的罗素毒蛇毒液时间（dRVVT，基于蛇毒液加速血液凝固的能力）和活化部分凝血活酶时间（aPTT，一种检测内源性和常见凝血途径疾病的测试）测定，这些测定进行了 3 次。在 dRVVT 测试中，来自罗素毒液的酶直接激活 X 因子。在患者的血浆中，aPL 将与磷脂成分发生反应，这将导致 dRVVT 延长和凝血酶原激活剂复合物的活性降低。aPTT 的原理基于接触（内源性）凝血途径的激活。在 APS 患者中，血浆中存在的 aPL 抑制了 aPTT 凝血途径中的磷脂依赖性步骤。

由于采集患者的血小板贫乏柠檬酸盐血浆进行 LAC 测定，因此应将血样抽入 0.109 M 柠檬酸钠采血管中（血液与抗凝血剂的比例为 9：1）。LAC 最佳实验室检测的一些建议要求如下：（i）样品应在室温下运输到实验室;（ii）需要双倍离心;（iii）样本应在采集后 4 小时内处理。如果无法做到这一点，则必须将样品等分并冷冻（-20 至 - 80 °C）直至分析;（iv）使用三种测试来检测 LAC。初步确定从确定患者血浆中 dRVVT 和 aPTT 的筛查试验（LAC-screen）开始，然后进行确认或排除 LAC 存在的试验（图 5） 。这是通过分析由等体积的患者血浆与“正常混合血浆”（1：1）组成的混合样品来实现的。在这个混合样品中，测定 dRVVT 和 aPTT。下一步是确认试验（LAC-confirm），将过量的磷脂添加到患者的样本中，并测定 dRVVT 和 aPTT。然后将结果与 LAC 筛选进行比较，然后对结果进行解释，结果以阳性或阴性表示。aPTT 检测更敏感，而 dRVVT 对 LAC 更具特异性（请注意，这两种检测都取决于所使用的试剂）。如果患者正在服用维生素 K 拮抗剂，则不建议用“正常混合血浆”测试对样品进行预稀释，因为这也会导致 LAC 活性稀释 50%。

图 5.狼疮抗凝物（LAC）测定算法。该比率是通过将低磷脂浓度的结果除以高磷脂浓度的测试得出的。dRVVT - 稀释 Rusell viper 毒液测试。aPTT - 活化部分凝血活酶时间。

1.筛选试验：dRVVT和/或LAC敏感型aPTT(aPTT-LAC)

正常的——无LAC阳性迹象，无需进一步检测

凝血时间延长——LAC可能阳性

2.混合测定：dRVVT或aPTT-LAC，患者血浆和正常平衡血浆比例为1:1

正常的——筛选测定延长的原因是凝血因子缺乏，而不是LAC

凝血时间延长——如果混合不能纠正凝血时间，LAC可能为阳性

3.确认测定：dRVVT 或带有11种磷脂

负比率——可能存在非LAC的其他抗体(如抗FVIII等)

患病率——比值大于特定阈值表明LAC为正值。

LAC 的强度表示为筛选测定和确认测定之间的比率，最好根据以下公式根据正常人群的平均值进行归一化：归一化 LAC 比率 = （筛选（患者）/筛选（正常）） / （确认（患者）/确认（正常））。

如果在服用维生素 K 拮抗剂的患者中确定 LAC，则国际标准化比值（INR）的值必须在治疗范围内（INR = 2-3）；如果 INR 值> 3，则不建议测定 LAC。与直接口服抗凝药物 DOAC（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）相比，维生素 K 拮抗剂仍然是治疗 APS 的标准治疗。如果在床旁检测（POCT）设备上确定 INR，则应特别小心。Noordermeer 等人表明，LAC 会干扰 POCT 中的 INR 结果，这取决于所用凝血活酶试剂的效力。对于正在服用维生素 K 拮抗剂且 aCL、aβ2GPI 和 LAC 值升高的 APS 患者，不建议监测 POCT 设备确定的 INR 值，特别是如果 INR > 3.0。

研究表明，在确定 LAC 时可能会发生各种干扰，这可能导致假阳性或假阴性测试结果。例如，在 C 反应蛋白值增加的急性炎症患者中，会获得假性增加的值，因为它显示出对磷脂的亲和力，从而干扰 aPTT 测试并导致 LAC 测试的假阳性结果。假性降低值（aPTT 的凝血时间缩短）发生在因子 VIII 凝血活性增加的患者中（例如怀孕期间、炎症、急性血栓事件、手术后、恶性疾病等）。FVIII 的浓度不会影响 dRVVT 筛查，因为 X 因子被 Russell 蛇毒直接激活。使用一些药物也获得了不可靠的结果，主要是使用抗凝剂，例如维生素 K 拮抗剂和 DOAC。当然，在确定 LAC 时，应考虑这些情况。12 周后重新测试 LAC 增加了这种实验室方法的可靠性。

抗 β2 胶质蛋白和抗心磷脂抗体（IgG/IgM） - 测定原理

两种类型的抗体（aβ2GPI 和 aCL）均通过固相免疫测定法测定，通过 ELISA、FIA 或 CLIA 方法，包括多重免疫测定法。

在测定 aCL 的浓度之前，有必要稀释血清（1：100）以去除类风湿因子和人免疫球蛋白的干扰（例如，在测定 IgM 同种型时，应减少 IgG 的影响）。样品可在 2-8 °C 下储存长达 7 天，或在 - 20 °C 下储存长达 6 个月。

尽管 LAC 阳性发现被认为是 APS 临床表现的关键预测因子，但根据当前标准，aβ2GPI 和 aCL IgG/IgM 抗体具有相同的值。在免疫测定中，为了测定 aβ2GPI 抗体，使用 β2GPI 作为抗原;心磷脂和 β 2GPI 用于测定 aCL。检测 aβ2GPI 抗体具有挑战性，因为一些抗体可能针对仅在构象形状发生变化后才暴露的隐蔽表位。这种隐蔽表位在 β2GPI 第一个结构域的暴露在不同的商业 aβ2GPI IgG 检测中有所不同。传统上，APL 是通过 ELISA 方法测定的。如今，其他免疫化学方法也用于自动分析仪，这些分析仪使用不同的载体（例如磁珠）和不同类型的检测（荧光或化学发光化合物）。到目前为止，对于测定血清中 APLs 的“金标准”尚未达成共识。由于不同的实验室采用不同制造商的不同方法，因此几乎不可能进行外部质量控制。对于 APS 患者的纵向监测，应始终使用相同的方法测定 aPLs 的浓度。有必要了解检测限（功能灵敏度）并确定每种方法的批间和批内精密度。

随着免疫化学方法的发展，测定 aPL 的方法也发生了变化 - 来自 ELISA、FIA。所有提到的免疫测定的基本原理都是相同的 - 简而言之，固相（微粒）被抗原（β2GPI 或 CL）；添加患者的血清（可能含有特异性抗体）；孵育和洗涤后，加入含有抗人 IgG 或 IgM 抗体的试剂，该抗体与可与患者抗体的 Fc 部分结合的偶联物相连。根据指示剂（酶、荧光化合物或化学发光化合物），产生反应的最终信号（颜色、荧光或化学发光），由合适的检测器（分光光度计、荧光计、发光计）测量。该原理是标记免疫化学方法的特征。通过将信号与校准曲线进行比较，可以定量抗体浓度。

由于 aβ2GPI 和 aCL 仍然没有国际参考标准，因此结果以相对的任意单位表示，而不是以国际单位表示。通过 ELISA 方法获得的 aβ2GPI 和 aCL 结果均根据校准曲线以标准 IgM 单位（SMU）和标准 IgG 单位（SGU）表示，校准曲线通常是指被测自身抗体的相对浓度。FIA、CLIA 和 MFIA 的单位标准化可能因特定的检测试剂盒、制造商和分析仪而异。单位 “U/mL” 主要用于表示自身抗体的浓度。但是，一个单位的具体定义可能因检测而异。一些制造商可能会使用参考物质或校准品校准其检测试剂盒，以建立标准化单位，其中一个单位代表靶标自身抗体的确定浓度或活性。这种标准化可能并非在所有检测试剂盒或实验室中都一致。在任何情况下，结果的解释都依赖于与内部实验室临界值的比较。此外，FIA 和 CLIA 比 ELISA 更敏感，用于测定极低浓度的自身抗体。

抗磷脂抗体的临界值

aPL 的值主要取决于所选的参考人群、应用固相免疫测定的特征、用于确定阈值的统计方法以及定义的临界值的敏感性和特异性。Vanoverschelde 等人用四种免疫化学方法确定了 aPLs 的临界值：ELISA、FIA、CLIA 和 MFIA，结果如表 1 所示。根据新标准，aCL 和 ab2GPI 的中高和高水平阈值分别根据 ELISA 给出 40-79 和 > 80 单位。

Table 1. Manufacturer’s 99th cut-off values of aβ2GPI and aCL (both IgG and IgM isotypes) determined with different immunochemical methods - ELISA, FIA, MFIA and CLIA*.

Antibody	ELISA (SMU, SGU)	FIA (U/mL)	MFIA (U/mL)	CLIA (U/mL)
aβ2GPI (IgM / IgG)	20	10	20	20
aCL (IgM / IgG)	20	10	20	20
*It is important to note that cut-off values should be regarded as recommendations only. Each laboratory should establish its own cut-offs. ELISA - enzyme-linked-immunosorbent assay. FIA - fluorescence enzyme immunoassy. MFIA - multiplex flow immunoassay. CLIA - chemiluminiscent immunoassay. aβ2GPI - anti-β2-glycoprotein I antibodies. aCL - anticardiolipin antibodies. SMU - standard IgM units. SGU - standard IgG units.

表 1.使用不同的免疫化学方法 ELISA、FIA、MFIA 和 CLIA* 测定的 aβ2GPI 和 aCL（IgG 和 IgM 同种型）的制造商第 99 个临界值。

抗体	ELISA （SMU、SGU）	FIA （U/mL）	MFIA （U/mL）	CLIA （U/mL）
aβ2GPI （IgM / IgG）	20	10	20	20
aCL （IgM / IgG）	20	10	20	20
*请务必注意，临界值应仅被视为建议值。每个实验室都应建立自己的临界值。ELISA - 酶联免疫吸附测定。FIA - 荧光酶免疫联盟。MFIA - 多重流式免疫测定。CLIA - 化学发光免疫测定。aβ2GPI - 抗 β2-糖蛋白 I 抗体。aCL - 抗心磷脂抗体。SMU - 标准 IgM 单位。SGU - 标准 IgG 单位。

Vanoverschelde 等人发现健康受试者中 aPL 的值不是正态分布的，因此使用非参数方法计算临界值。根据第 95 个和第 99 个百分位数的测定，他们得出结论，第 99 个百分位数与血栓形成的相关性更好，敏感性降低，但同时特异性增加（减少假阳性结果的数量）。因此，大于第 99 个百分位数的结果应被视为阳性。作者还表明，健康个体的敏感性和特异性与检测制造商声明的值不同，这表明每个实验室都应该为 aPL 创建自己的临界值（表 2）。仍然需要定义标准化的统计标准，根据该标准计算第 99 个百分位的截止参考值。

Table 2. Sensitivity and specificity for 99th percentile cut-off values of antiphospholipid antibodies according to manufactures data and healthy volunteers.

Antibody	Sensitivity (%)	Specificity (%)
	Manufacter’s data
aβ2GPI (IgM)	7.1-9.9	94.7-96.3
aβ2GPI (IgG)	8.7-16.3	88.5-96.6
aCL (IgM)	16.3-26.2	96.0-99.4
aCL (IgG)	16.7-22.2	96.9-99.1
	Healthy volunteers
aβ2GPI (IgM)	4.0-13.9	91.3-97.8
aβ2GPI (IgG)	14.3-23.0	95.3-99.7
aCL (IgM)	0.8-15.9	88.8-99.1
aCL (IgG)	10.7-23.0	95.0-100.0
aβ2GPI - anti-β2-glycoprotein I antibodies. aCL - anticardiolipin antibodies. IgM - immunoglobulin M. IgG - immunoglobulin G.

表 2.根据制造商数据和健康志愿者，抗磷脂抗体第 99 个百分位临界值的敏感性和特异性。

抗体	灵敏度（%）	特异性（%）
	制造商的数据
aβ2GPI （IgM）	7.1-9.9	94.7-96.3
aβ2GPI （IgG）抗体	8.7-16.3	88.5-96.6
aCL （IgM）	16.3-26.2	96.0-99.4
aCL （IgG）	16.7-22.2	96.9-99.1
	人体
aβ2GPI （IgM）	4.0-13.9	91.3-97.8
aβ2GPI （IgG）抗体	14.3-23.0	95.3-99.7
aCL （IgM）	0.8-15.9	88.8-99.1
aCL （IgG）	10.7-23.0	95.0-100.0
aβ2GPI - 抗 β2-糖蛋白 I 抗体。aCL - 抗心磷脂抗体。IgM - 免疫球蛋白 M. IgG - 免疫球蛋白 G.

在诊断 APS 并确认阳性 aPLs 后，可以根据疾病的临床表现纵向监测抗磷脂抗体的值。结果表明，随着时间的推移，初始中高 aPL 值的患者中有一半以上持续呈阳性。随着多个 aPL 阳性，持续 aPL 谱的几率增加。如果患者有孤立的 LAC 和 aPLs 阳性值，阳性率就会降低。

由于这些方法之间的高度可变性，建议始终使用相同的方法测定 β2GPI 或 CL （IgM/IgG）抗体。与所有免疫化学方法一样，使用相同的方法纵向监测这些特异性抗体的值也很重要，最好在同一实验室中。在临床高度怀疑 APS 的患者中无法证实 aβ2GPI 和 aCL 浓度测定结果的情况下，可以在应用另一个测试平台的另一个实验室中重复进行血清分析。在日常实践中，每种方法都应用了内部临界值，这些值是通过分析足够大的种群，即至少 120 个健康的参考个体获得的。

非标准抗磷脂自身抗体

今天，已知的非标准 aPL 超过 30 种。其中包括“一线”aPL，例如：针对磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物（aPS/PT IgG/IgA/IgM）、aβ2GPI 结构域 I、aβ2GPI 的 IgA 和 aCL 的抗体，它们对识别 APS 患者具有高度特异性。一些非标准 aPL 可用作预测 APS 血栓形成风险的潜在生物标志物，例如抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体（aPS/PT IgG/IgA/IgM）、磷脂酰丝氨酸抗体（aPS IgG）和针对磷脂的抗体、关节连接蛋白 V。这些抗体包含在诊断 APS 的实验室分类标准中。根据一些作者的说法，非标准 aPLs 可以增加 APS 的诊断价值。此外，它们有助于更好地识别血清阴性 APS。然而，根据现有数据，这些抗体的附加值仍然不够明确，无法将其纳入常规实践。未来需要多中心研究来确定多少非标准 aPLs 可以提高 APS 的诊断价值。

分析前注意事项和干扰

由于类风湿因子的存在、免疫球蛋白浓度的增加和血清中存在嗜异性抗体，可能会产生干扰。尽管今天人们越来越关注干扰，但有些干扰可能仍然没有得到认可。也许可以考虑在患者的报告中添加有关已知干扰的信息。试剂制造商在装填说明中指定了可能的干扰，例如溶血/黄疸/脂质血症或患者血清中存在类风湿因子。IgM 类风湿因子的存在可导致 aCL （IgM）和 aβ2GPI （IgM）的假阳性结果。aCL 和 aβ2GPI 的短暂增加存在于传染病和其他炎症性疾病患者中，再次强调了超过 12 周后重复 aPL 测试的重要性（表 3）。

Table 3. Possible interferences in the determination of antiphospholipid antibodies.

Interferences	Consequences	Intervention
	Lupus anticoagulant
Acute phase
High CRP	False (+) LAC test possible	Retest after > 12 weeks
Infection/inflammation	Transient (+) LAC test possible	Retest after > 12 weeks
High factor VIII	False (-) aPTT	Consider retest after acute phase or pregnancy
Medications
Non-anticoagulant medication	Transient (+) LAC test possible	Retest after cessation of medication or after > 12 weeks in case of vaccine
Antioagulant medication	Avoid LAC testing if patient is anticoagulated	Information on anticoagulation status is mandatory
Vitamin K antagonists	False (+) / (+) LAC test possible	Interrupt VKA therapy if possible or bridge with LMWH for testing
Heparini	No interference at therapeutic concentrations	-
DOAC	False (-) and false (+) LAC test are possible	Interrupt temporarily or use DOAC adsorption procedure
	aCL and aβ2GPI (IgG and IgM)
Hemolysis/icterus/lipemia	Assay dependent	Check the reagent manufacturer’s instructions
Infection/inflammation	Transient (+) test possible	Retest after > 12 weeks
Rheumatoid factor IgM	False (+) aCL/aβ2GPI IgM	-
CRP - C-reactive protein. LAC - lupus anticoagulant. aPTT - activated partial thromboplastin time. DOAC - direct oral anticoagulant. aCL - anti cardiolipin antibodies. aβ2GPI - anti-β2-glycoprotein. LMWH - low-molecular-weight heparin.

表 3.抗磷脂抗体测定中可能存在的干扰。

干扰	后果	介入
	狼疮抗凝剂
急性期
高 CRP	可能进行错误（+） LAC 测试	> 12 周后复测
感染/炎症	可进行瞬态（+） LAC 测试	> 12 周后复测
高因子 VIII	假（-） aPTT	考虑在急性期或怀孕后复测
药物
非抗凝药物	可进行瞬态（+） LAC 测试	停药后或 > 12 周后（如果接种疫苗）重新测试
抗凝药物	如果患者接受抗凝治疗，请避免进行 LAC 检测	必须提供有关抗凝状态的信息
维生素 K 拮抗剂	可进行错误（+） / （+） LAC 测试	如果可能，中断 VKA 治疗或使用 LMWH 桥接进行检测
肝炎	在治疗浓度下无干扰	-
DOAC	可以进行假（-）和假（+） LAC 测试	暂时中断或使用 DOAC 吸附程序
	aCL 和 aβ2GPI（IgG 和 IgM）
溶血/黄疸/脂质血症	检测依赖性	查看试剂制造商的说明
感染/炎症	可进行瞬态（+）测试	> 12 周后复测
类风湿因子 IgM	假（+） aCL/aβ2GPI IgM	-
CRP - C 反应蛋白。LAC - 狼疮抗凝剂。aPTT - 活化部分凝血活酶时间。DOAC - 直接口服抗凝剂。aCL - 抗心磷脂抗体。aβ2GPI - 抗 β2-糖蛋白。LMWH - 低分子量肝素。

根据一些研究，60-70% 的临床决策受实验室测试结果的影响。此外，至少 80% 旨在诊断或治疗患者的循证临床指南已被证明需要实验室检测。对于实验室分析，测定的分析前阶段非常重要，例如采血时间的影响。Luong 等人表明，在明显正常的人群中，aCL（IgG 和 IgM）浓度的值存在季节性变化。夏季月份的值较低，而一年中的其他月份的值较高。由于较高的值不会导致血栓形成效应，作者假设这些变化可能是由于感染引起的，这在夏季很少见。在测定 aβ2GPI 和 aCL 时，还应考虑免疫化学分析的典型干扰，例如嗜异性或人抗动物抗体、类风湿因子、高免疫球蛋白浓度或因子抑制剂。

结论

抗磷脂综合征的诊断基于临床和实验室标准。后者涉及 LAC、sbGPI 和 aCL 的两次测定，间隔 12 周。为了患者安全，控制实验室测试的所有三个阶段非常重要，即分析前、分析和分析后阶段。检验医学专家应负责整个分析过程，以便最大限度地减少可能的干扰，并且医生能够及时获得患者实验室检查结果的可靠结果。这将使医生能够确定诊断并计划进一步的诊断和治疗程序。由于在对 APL 进行检测以更可靠（最佳）地解释实验室结果时可能存在问题，因此需要实验室专家和临床医生专家之间的密切合作。

参考文献（略）

错误之处，欢迎大家多多指正交流。

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若光医学

医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。主要从事：中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发。熟悉：药理学，病理生理学，分子生物学，生理学，妇产病理，超声诊断，中药药理与毒理学，药用植物与中药化学。