（二、8）慢性子宫内膜炎：老问题、新见解和未来挑战

慢性内膜炎（CE）是一种尚未得到充分研究的病理现象，与不良生殖结局有关，如植入失败和反复性流产。在这篇文章中，我们旨在概述CE的诊断、病因、病理生理学和治疗，以及它对内膜微环境的影响及其与不孕症的关联。我们通过数据库的搜索，对现有文献进行了叙事性回顾，汇总了相关发现。CE在不孕症患者中更为常见。对于不明原因的反复性生育失败（RPL）患者，有效的抗生素治疗似乎可以提高怀孕和活产率，并提高反复性植入失败患者的持续妊娠率。为了提高诊断准确性，除了常规组织学检查外，还建议进行免疫组织化学检查。此外，考虑到其与组织学结果的高度相关性，宫腔镜可被视为诊断的金标准工具。CE作为内膜的慢性炎症，通常无症状且可能被低估。细菌与子宫内膜微环境的相互作用促进了白细胞群体、细胞因子的产生和生长因子的变化，从而支持其对子宫内膜受孕能力的负面影响。然而，需要制定标准化的组织病理学诊断标准和免疫组化技术标准。

Keywords: Endometritis; Hysteroscopy; Immunochemistry; Reproductive Outcomes.

关键词：子宫内膜炎，宫腔镜检查，免疫组化，生殖结局

引言Introduction

辅助生殖技术取得了巨大的进步，包括改进的组织培养方法、更新的胚胎选择标准以及将培养时间延长至囊胚阶段，这使得在选择的患者中可能高达66%的怀孕率。在这方面，许多影响着床的因素尚未完全理解，而且子宫内膜似乎比其他已知因素发挥着更重要的作用。

子宫内膜是一种独特的组织，它会每月经历周期性的变化，导致月经、增殖、分泌和蜕膜化，这些变化受到卵巢激素的影响。子宫内膜含有大量具有免疫功能的细胞，包括自然杀伤细胞（NKs）、巨噬细胞、T细胞和中性粒细胞，它们的组成和密度会周期性地发生变化。这些白细胞亚群及其介质的周期性变化可能在着床过程中发挥关键作用。相比之下，携带抗体的 B 淋巴细胞和血浆细胞很少见于子宫内膜组织。

慢性子宫内膜炎（CE）是指子宫内膜黏膜的局部炎症，其特征是存在水肿、内膜基质细胞密度增加、上皮细胞与间质纤维细胞的成熟分化不一致，以及间质中浆细胞浸润。子宫内膜微环境的这些变化可能会影响子宫内膜的容受性。

CE通常是无症状或仅出现非特异性临床症状，如盆腔疼痛、异常子宫出血、性交疼痛、阴道分泌物增多、阴道炎，反复尿路感染和轻度胃肠不适等（这些症状也常常是内异症存在的典型表现）。症状的非特异性质和进行子宫内膜活检以确诊的重要性使得很难估计这种疾病的患病率。

基于后来接受良性病变子宫切除术， CE 的患病率占总人口的 10-11% ，3-10% 的异常子宫出血患者和高达 72% 的疑似因性传播疾病（STD）而患有盆腔炎（PID）的女性。就不孕患者而言，患病率差异很大，具体取决于所使用的活检方法和调查的人群。在 Cicinelli 等人发表的一项前瞻性研究中，在总共 2190 例具有不同适应症的诊断性宫腔镜检查中，他们发现 CE 的患病率为 20%（438 例患者），其中 37% 的患者不孕。然而，Kasius 等人报告的患病率仅为 2.8%，共 678 名女性。

CE 可能是由于存在异物或子宫内膜腔的结构性病变，例如宫内节育器（IUD）、粘膜下肌瘤、息肉、残留的胚胎组织、不完全流产或传染性病原体的存在。最常见的传染源是泌尿生殖系统区域常见的细菌，如链球菌（27%）、大肠杆菌（11%）、粪肠球菌（14%）和解脲脲原体（11%）。沙眼衣原体的存在仅为 2.7%，并且淋病奈瑟菌在 CE 中几乎无法检测到。这些发现与 PEACH （Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health盆腔炎的评估与临床健康）研究的结果一致，该研究显示 60% 的 PID 女性患者存在非淋球菌或衣原体感染。

在世界某些地区，结核分枝杆菌的流行率很高。它被认为是导致40-75%的不孕症的主要原因，因为它会由于改变子宫内膜的免疫反应、激素改变和释放抗磷脂抗体而导致着床失败。如今普遍认为子宫并不是一个无菌的空腔，微生物的存在并不等于炎症。

一些研究者报告称，在经宫颈取样或术后组织培养中发现子宫内膜腔内存在细菌，但无症状。最近，宏基因组学研究了核糖体16S rRNA基因的高变区，可以定义细菌的属序和种类，从而确认在高达95%的行非癌症指征子宫切除术的患者的子宫活检样本中存在多达12种不同的细菌类型。正如 Espinoza 等人所述，越来越多的证据表明子宫持续暴露于生殖道细菌中。因此，病理状况也受病原体与子宫内环境相互作用的影响。

鉴于目前发表的数据尚不足以对此问题得出明确结论，本文旨在回顾有关CE诊断、对生殖结局的影响以及管理方面的现有证据。

子宫内膜微环境的病理生理学、微生物和免疫串扰Pathophysiology of the endometrial microenvironment, microbial and immune cross-talk

在正常子宫内膜中，B淋巴细胞只分布在基底层，占白细胞总数的不到1%。相反，在CE中，大量的B淋巴细胞存在于子宫内膜的基底层和腺上皮层，以及子宫内膜腺腔内。最近的数据表明，一种来自大肠杆菌的脂多糖（LPS）能够在体外诱导E-选择素（E-selectin）的表达，E-选择素是一种促进B细胞通过子宫内膜微血管内皮的黏附素。此外，E-选择素促进CXCL13（一种趋化因子）的表达，激活B细胞的黏附分子和腺体子宫内膜水平的CXCL1的表达。在这种微环境中，子宫内膜中的革兰氏阴性细菌诱导出一种异常的免疫反应，导致循环中的B淋巴细胞迁移到子宫间质部位。在子宫水平上，间质中的浆细胞表达多种免疫球蛋白（IgM、IgA1、IgA1、IgG1和IgG2），而这些抗体的过量可能对胚胎植入产生负面影响。

在 Di Pietro 等人进行的一项研究中，通过实时聚合酶链反应（RT-PCR）比较了16名经宫腔镜和组织学诊断为CE的女性以及10名无内膜炎的健康女性在着床时间窗口内参与炎症、增殖和凋亡过程的25个基因的表达情况。该研究结果表明，内膜某些基因的表达发生了显著改变。具体来说，他们发现胰岛素样生长因子结合蛋白 1 （IGFBP1）、B-cell CLL/Lymphoma 2（BCL2）和BAX的基因表达上调，而IL11、Chemokine（C-C MOTIF）Ligand 4（CCL4）、IGF1和半胱天冬酶 8 （CASP8）的基因表达下调。这些改变的基因表达可能至少部分影响胚胎着床，并解释了内膜增生性病变的存在。

在CE中，在蜕膜化过程中，间质细胞会分泌IGFBP1蛋白，对着床过程产生负面影响，并抵消IGF2的作用。因此，CE中IGFBP1表达量的增加和IGF1表达量的减少可能导致不利于着床和胚胎发育的条件。

在这种情况下，CE可以改变细胞因子的产生，损害子宫内膜功能并导致子宫内膜白细胞群异常分布，从而改变参与子宫内膜受精能力的旁分泌因子的分泌。正如其他地方所报道的那样，上皮细胞和间质细胞中IL11的减少可能导致滋养层侵袭的失调，与不育有关。同样，CE中CCL4活性的降低可能导致NK细胞和巨噬细胞的招募减少，这可以解释观察到的植入失败。此外，BCL2和CASP8表达的下调，与BAX表达上调有关，导致子宫内膜细胞对细胞凋亡的抵抗，干扰正常的植入过程。

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慢性子宫内膜炎的诊断：目前的管理和潜在的陷阱Diagnosis of chronic endometritis: current management and potential pitfalls

诊断CE对妇科医生来说是一个挑战。CE的临床表现如盆腔疼痛、阴道分泌物、性交疼痛和异常阴道出血都是非特异性的，而约有25%的CE患者无症状。此外，外周血炎症标志物，如C反应蛋白（CRP）、白细胞增多症、瘦素和IL6，不能预测CE的存在。

慢性子宫内膜炎的组织病理学Histopathology of chronic endometritis

诊断CE的公认金标准是子宫内膜组织中存在浆细胞。然而，由于存在单核细胞浸润、间质细胞有丝分裂和增殖、间质细胞浆细胞样外观（纤维细胞和单核细胞）或在分泌晚期出现蜕膜化，因此有时无法通过组织学方法对浆细胞进行明确识别。浆细胞的特点是其核内有呈钟表盘状排列的染色质（图1）。

Fig 1: Immunochemistry of chronic endometritis. A. Fragment of endometrial biopsy specimen showing glandular cell surface syndecan 1 immunoreactivity. Plasma cells are highlighted by syndecan 1 staining in the center of the picture (original magnification: ×400) and B. More detailed picture of plasma cell syndecan 1 immunoreactivity.图1：慢性子宫内膜炎的免疫组织化学染色。A.子宫内膜活检组织切片的片段，显示腺上皮细胞表面的syndecan 1免疫反应性。图中图片中心的浆细胞被syndecan 1染色突出显示（原始放大倍数：×400）；B.浆细胞syndecan 1免疫反应性的更详细图片。

Syndecan-1是一种存在于浆细胞和角蛋白细胞表面的跨膜型肝素硫酸酯糖蛋白，但在单核细胞、淋巴细胞或子宫内膜间质细胞中不表达。它也被称为CD138，有助于检测浆细胞的存在和CE的存在，不受观察者间变异的影响。

建议结合临床免疫组化和常规病理检查，以提高CE诊断的准确性。此外，考虑到根据Syndecan 1的稀释度，CE的诊断可能会有所不同，获得当前诊断技术的标准化是很重要的。对于1:1000的稀释，体外受精（IVF）前无症状不孕妇女的CE患病率最初报道为2.8%，这与johnson - macananny等人先前报道的30.3%的患病率以及复发性流产患者的10%的患病率不重叠。此外，进行活检的月经周期阶段和活检的厚度至关重要：特别是，在分泌期15%的样本中，浆细胞仅存在于基质的基底层，如果不包括在活检中，将会遗漏。最后，确定确定CE诊断所需的浆细胞数量是很重要的：尽管大多数作者认为必须有两个或两个以上的浆细胞，但其他人建议在活检的三个切片中至少有一个存在五个或更多的浆细胞。

慢性子宫内膜炎的宫腔镜检查结果Hysteroscopic findings of chronic endometritis

宫腔镜检查是CE的一种有用的诊断手段。典型的CE宫腔镜检查结果通常包括局部或弥漫性充血、基质水肿以及微型息肉（直径小于1毫米，如图2所示）。

Fig2 Different findings of chronic endometritis at the fluid hysteroscopy. A. Endometrial surface is completely covered by micropolyps, B. Isolated micropolys on the lateral wall of the cavity, C. Endometrial mucosa appears thick, edematous, diffuse hyperemic, with presence of micropolyps, and D. Detailed image of an endometrial micropolyp appearance. 图2：液体宫腔镜检查中慢性子宫内膜炎的不同发现。A. 子宫内膜表面完全被微小息肉覆盖，B. 腔内侧壁孤立的微小息肉，C. 子宫内膜黏膜看起来厚、水肿、弥漫性充血，伴有微小息肉，D. 子宫内膜微小息肉的详细图像。

Cicinelli 等人报道，在宫腔镜检查中发现子宫内膜微型息肉表明存在子宫内膜异位症。有趣的是，他们按照宫腔镜诊断的标准，将病理检查结果与宫腔镜检查结果进行比较，得出了93.4%的阳性诊断相关性。其他人也报告了86.5%的宫腔镜与组织学诊断的相关性。

慢性子宫内膜炎和生殖结局Chronic endometritis and reproductive outcomes

着床是一个生理过程，涉及炎症介质，如白细胞、细胞因子、趋化因子和其他子宫内膜因子。所有这些细胞及其介质在调节滋养细胞的免疫反应和生长中起着重要作用。CE的存在可以改变子宫内膜的容受性，造成一个不适当的微环境，干扰正常的植入。特别是，最近的数据表明，三分之一的以CE为表现的不孕症患者的子宫内膜在上皮细胞和间质中表达高水平的雌激素受体、孕酮和Ki-67细胞增殖核标志物，以及抗凋亡基因如BCL2和BAX的表达增加，这些都代表了子宫内膜即使在分泌期也发生了增殖性表型改变。这种雌激素和孕激素受体表达水平的增加被Wu等人研究再证实，表明CE通过改变这些激素受体的功能来改变基质细胞。

CE还会改变子宫收缩模式，无论是在月经周期的围排卵期还是中黄体期。从生理角度讲，在增殖期，从子宫底部到宫颈有向前的收缩，这有助于清除月经废物，然后是围排卵期和黄体期，此时宫颈到子宫底部有相反方向的逆行收缩，这有利于精子向输卵管的迁移。相反，在CE期间，输卵管的逆行收缩发生率降低了3.3倍。这种由CE引起的“改变蠕动”可能至少部分地损害生育能力，并导致一些症状，如盆腔疼痛和痛经。

体外受精后植入失败慢性子宫内膜炎Implantation failure after in vitro fertilization and chronic endometritis

尽管许多研究表明CE对浆细胞的子宫内膜容受性以及参与炎症反应、增殖和凋亡的编码蛋白的基因中IgM、IgG和IgA的改变有负面影响，但CE在植入中的影响仍存在争议。

Bouet等人（47）报道了一项前瞻性观察研究，包括46名复发性植入失败（RIF）的女性，定义为35岁以下女性在新鲜或冷冻周期移植3个优质胚胎后未能成功妊娠，或35岁以上女性移植4个优质胚胎后未能成功妊娠。在这项研究中，作者排除了子宫腔异常、存在粘膜下肌瘤或大于5mm的子宫内膜息肉的妇女，以及活检前一个月内接受过抗生素治疗的患者或有不明原因阴道出血的患者。子宫镜检查和子宫内膜活检在周期的第6天至第12天进行。通过1:100的免疫组织化学稀释证实了CE的诊断，而在10个高倍视野中存在5个或更多的浆细胞则被认为是阳性（×400）。他们发现14%的CE患病率，宫腔镜标准和组织学证实之间有80%的相关性。使用稍微不同的方法，其他人研究回顾性调查了33名妇女，将植入失败定义为在试管婴儿（IVF）两个周期后未能实现妊娠，并移植了至少一个优质胚胎。他们进行了子宫内膜活检和免疫组织化学研究，稀释为1:100，认为阴性，存在少于一个浆细胞，报告CE患病率为30.3%。在一个更大的队列分析中，Cicinelli等人纳入了年龄小于40岁、对卵巢刺激反应正常、核型正常的患者，在之前的三个或更多试管婴儿/胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）周期中胚胎移植至少6个优质胚胎后定义了RIF。第3天卵泡刺激素(FSH)>10、体重指数(BMI)>30、子宫内膜异位症、流产史、类固醇使用、自身免疫性疾病、抗磷脂综合征、血栓形成或存在抗精子抗体的患者被排除在研究之外。他们在下一个周期的卵泡期进行宫腔镜检查和活检，获得子宫内膜活检并培养这些细胞。根据他们的数据分析，66%的病例通过宫腔镜诊断为CE， 57.5%的病例通过组织学诊断为CE， 45%的病例通过阳性培养诊断为CE。较高的阳性诊断率可能与病理学家和宫腔镜医生的经验有关，关于CE的诊断标准，以及由于作者所在机构是疑似CE妇女的转诊中心，因此存在选择偏差。最终宫腔镜诊断与组织学诊断的符合率为87%。值得注意的是，在Johnston-MacAnanny等人和Cicinelli等人进行的两项研究中，女性都接受了抗生素治疗。在前一项研究中，40名患者接受100 mg强力霉素治疗两周，阳性培养患者接受500 mg环丙沙星和甲硝唑治疗两周（每天两次）。后一项研究中包括的48例患者使用环丙沙星500 mg（每日2次）治疗革兰氏阴性菌10天，阿莫西林-克拉维酸1 g（每日2次）治疗革兰氏阳性菌8天。如果培养持续呈阳性，则重复抗生素治疗最多3次，如果培养呈阴性，则患者接受单次肌肉注射头孢曲松250 mg，然后给予强力霉素100 mg（每日2次）和甲硝唑500 mg（每日2次），持续14天。

关于生殖结局，Cicinelli等人发现，对抗生素有反应的患者的活产率是61%，而对抗生素治疗无反应的患者的活产率只有13%。相反，Johnston-MacAnanny等人的研究发现，尽管CE组在对治疗有良好反应后提高了怀孕率，但CE组的怀孕率仍然低于未接受CE治疗的非CE组。这些不同的结果可能可能是由于其他未被识别的子宫异常，这些异常无法通过抗生素治疗解决。

总的来说，这两项研究都表明CE对子宫内膜容受性有负面影响，对抗生素治疗的充分反应可能显著改善生殖结果，这在最近的系统回顾和荟萃分析中得到了证实。然而，诊断性宫腔镜本身和子宫内膜活检也可能发挥积极作用。一方面，宫腔镜可以物理去除与CE病理生理有关的细菌生物膜；另一方面，子宫内膜活检和随后的恢复过程可以促进参与胚胎着床的子宫内膜细胞因子和生长因子的分泌。

复发性流产和慢性子宫内膜炎Recurrent pregnancy loss and chronic endometritis

根据欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)的定义，复发性流产(RPL)是指在孕20周之前，两次或两次以上的妊娠失败，这与美国生殖医学学会(ASRM)指南中的定义一致。在植入失败的患者中，CE淋巴细胞群异常分布导致的子宫内膜微环境异常已被认为与RPL有关。Kitaya等人报告称，在58例有三次或更多次流产的女性中，通过免疫组织化学检测在9.3%的患者中发现了CE的存在。其他人研究在对142例有三次或更多次流产的女性进行同样实验后，报告了42.9%的CE阳性率。McQueen等人对在孕10周或有两次或两次以上流产的395名女性进行了研究，通过子宫内膜活检诊断出9%的CE阳性率。在另一项研究中，患者随后接受了抗生素治疗：第一疗程后，94%的病例有明显的反应，在服用两疗程抗生素后，这一比例上升至100%。他们报告称，在接受两周抗生素治疗后，活产率从治疗前的7%上升至56%。

Cicinelli 等人对360名40岁以下、有过三次或以上孕20周前流产的女性进行了回顾性研究，排除了严重男性因素、子宫内膜异位症、子宫畸形、代谢或激素异常、抗磷脂综合征和血栓症患者。在卵泡期进行宫腔镜检查。对有宫腔镜诊断CE的患者，在下一周期进行子宫内膜活检。他们发现，在有宫腔镜CE迹象的患者中，57.8%的患者被确诊，其中91.3%经组织学证实，68%的患者细胞培养呈阳性。这证实了之前的报告，即在接受抗生素治疗的女性中，响应治疗者的活产率高于未响应者，这表明子宫腔内存在感染性病原体可能对子宫内膜环境产生不利影响。

同样，最近的一项病例对照观察中，在排除其他流产原因后，对107名妊娠20周前两次或两次以上流产的妇女进行了研究。在这项研究中，研究者用苏木精伊红和CD138进行子宫内膜活检分析，在免疫组织化学测试中定义CE为存在1-5个浆细胞。使用这些标准，在完成免疫组织化学研究后，CE的患病率从13%到56%不等。他们还发现，与没有CE的患者相比，未经治疗的CE患者的妊娠失败率更高。最后，Bouet等人发表了一项前瞻性观察研究，其中包括53名妊娠少于14周的两次或两次以上原因不明的妊娠丢失的妇女。他们进行了宫腔镜检查和子宫内膜活检，使用syndecan 1作为生物标志物，考虑到在10个高倍视野中存在5个或更多浆细胞是阳性的。他们发现，CE的患病率为27%。

结论Conclusion

CE与不良的生殖结局有关，包括着床失败和RPL。越来越多的证据表明，这种状况在不同层面上改变了子宫内膜微环境：首先，CE促进了子宫内膜免疫功能细胞群的变化。它还影响了炎症细胞因子的产生，这些细胞因子参与NK细胞的招募，在早孕期的局部免疫反应中发挥着关键作用，并有利于着床。此外，CE对正常的子宫内膜蜕膜化有负面影响，促进了细胞的增殖，降低了细胞的凋亡，并改变了性激素受体的表达，从而影响了子宫内膜的容受性。

宫腔镜检查在专家手中可以被认为是诊断CE的一种很好的工具，但为了将免疫组织化学与常规组织学相结合进行诊断，必须制定严格的标准。最后，未来的研究应致力于重新定义诊断所需的最小活检体积和浆细胞数量。

RPL的定义尚未统一，获得这一定义将有助于更准确地分析和比较不同研究之间的差异。鉴于这种情况，不同作者发现的矛盾数据可能与这一因素有关。

对CE进行抗生素治疗可以提高着床率并降低流产率，尽管缺乏设计良好的前瞻性研究来证实这一发现。

对生殖道微生物群的宏基因组学研究以及对微生物群的深入了解将使研究人员能够开发出旨在不仅消除病原体，而且还能建立有利于生殖成功微生物群的治疗方法。

参考文献（从略）

未完待续。

下篇：

生殖免疫的核心：子宫内膜异位症和腺肌症、肌瘤等相关免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理，全文第三部分，二、反复种植失败（RIF）与子宫内膜容受性评估

（二、9）子宫内膜微生物群在胚胎着床和反复着床失败中的作用

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若光医学

医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。主要从事：中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发。熟悉：药理学，病理生理学，分子生物学，生理学，妇产病理，超声诊断，中药药理与毒理学，药用植物与中药化学。

（二、8）慢性子宫内膜炎：老问题、新见解和未来挑战

生殖免疫的核心：子宫内膜异位症和腺肌症的免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（本长文共分三大部分）。此篇为（二、8），即第二部分第8篇。

慢性子宫内膜炎：老问题、新见解和 未来的挑战Chronic Endometritis: Old Problem, Novel Insights and Future Challenges