生殖免疫的核心：子宫内膜异位症和腺肌症的免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（一、2）

二、反复种植失败（RIF）与子宫内膜容受性（多篇待后续再发出）

三、子宫内膜异位症相关免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（待后续）

Immunotherapy for recurrent pregnancy loss: a reappraisal

复发性流产的免疫治疗：再评估

Fertil Steril Rev® Vol. 3, No. 1, January 2022 2666-5719

复发性流产（RPL）在门诊环境中经常发生。尽管进行了广泛的调查，但高达50%的患者仍将被诊断为特发性RPL，目前尚无有效的治疗方法。虽然免疫系统在妊娠的开始和维持中起着错综复杂的作用，但目前还没有经过验证的诊断测试来确认免疫介导的妊娠丢失。因此，旨在调节或抑制免疫系统的药物经常被用于科学证据有限的猜测。由于文献的多样性和难以吸收，我们试图为读者提供每种治疗类型（黄体酮、阿司匹林、低分子量肝素、粒细胞集落刺激因子、人绒毛膜促性腺激素、皮质类固醇、Intralipids（脂肪乳剂）和静脉注射免疫球蛋白）的客观和全面的综述，突出可能的作用机制、潜在疗效或无效性以及相关风险。本综述旨在总结当前关于该主题的知识，为决策提供临床指导，并确定协调实践和制定疑似免疫介导的RPL管理指引所需的知识差距。

（Fertil Steril Rev 2021;3:24–41. 2021 by American Society for Reproductive Medicine。©2021美国生殖医学学会。）

关键词：免疫调节，不明原因复发性流产，复发性流产的免疫调节治疗

要点

● 复发性流产（RPL）影响了近3%试图生育的夫妇，在50%的病例中仍未得到解释，并且与随后怀孕的活产率降低有关。目前还没有经过验证的有效治疗方法来提高不明原因RPL（uRPL）患者的活产率。

● uRPL患者通常怀疑免疫介导的生殖障碍（reproductive failure）。然而，目前还没有经过验证和广泛接受的生物标志物来证明这一诊断。

● 几项研究评估了免疫调节疗法在uRPL患者中的应用。然而，文献是异质的，研究往往不足以检测临床效果。

● uRPL的免疫调节仍然存在争议。

● 当针对潜在的免疫缺陷进行个体化治疗，并在受孕前开始时，RPL的免疫调节可能是最有效的。

当前妊娠丢失（RPL），定义为连续三个月流产，是一种令人极为痛苦的疾病，影响多达约3%的试图怀孕的夫妇。对双方伴侣的广泛调查往往无法确定解释原因，在随后的怀孕中，重复流产的风险可能高达45%。除了持续的尝试外，还没有经过验证的有效治疗方法来提高不明原因RPL（uRPL）患者的活产率（LBR）。

长期以来，人们一直怀疑uRPL的免疫病因。事实上，为了成功怀孕，母体免疫系统必须对半异基因胎儿产生选择性耐受，同时保持抗病基因防御所需的能力。这种精细平衡是通过植入前和植入过程中发生的免疫事件的复杂相互作用来实现的（图1）。这些事件在胚胎和母体蜕膜之间建立了对话，这决定了随后母体免疫适应的适当性和妊娠的可能命运。这种受控和严格监管的过程中的任何偏差都可能导致流产的病理。尽管我们对生殖免疫学的理解取得了进展，但还没有容易获得、广泛接受的生物标志物来诊断免疫介导的RPL患者。几项研究使用外周血免疫标志物来识别此类患者。然而，尚不清楚外周血是否反映子宫内膜特异性免疫或预测生殖结果。

Implantation is a controlled inflammatory response.

(A) After ovulation, the ovarian production of estrogen (E2) and progesterone (P4) acts on the endometrium to induce the differentiation of endometrial stromal cells into decidual stromal cells, which produce interleukin (IL)-15.

(B) This provides a stimulus for the recruitment and local differentiation of decidual natural killer cells (dNK cells), which possess receptors that mediate embryo recognition and secrete cytokines (IL-10, interferon gamma-induced protein 10 [IP-10a], tumor necrosis factor [TNFa], and granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF]) required to activate and control trophoblast invasion.

(C) Decidual NK cells also participate in spiral artery remodeling through the production of proangiogenic factors (vascular endothelial growth factor [VEGF], arginase 1 [Arg1], and arginase 2 [Arg2]) and cytokines (interferon gamma [IFNg] and transforming growth factor beta [TGFb]).

(D) Phenotypically diverse macrophage populations are also recruited to the decidualizing endometrium. They assist trophoblast invasion through the secretion of matrix metalloproteases (MMPs) (MMP-7 and MMP-9), which disrupt vascular smooth muscle and endothelial cells. Decidual macrophages are involved in tissue repair around the sites of implantation and are thought to scavenge apoptotic trophoblastic cells, thus limiting maternal exposure to alloantigen during implantation.

(E) Both decidual macrophages and dNK cells promote maternal tolerance though their ability to regulate adaptive maternal immune responses and promote T regulatory cells (Treg).

自20世纪80年代以来，各种免疫调节剂已被评估可改善uRPL患者的妊娠结局。然而，由于选择合适的患者进行治疗或研究的固有困难、治疗方案的异质性以及对导致流产的精确免疫事件的不完全理解，使用免疫调节治疗uRPL患者仍然存在很大争议。本文全面综述了用于不明原因和疑似免疫介导的RPL女性的各种免疫调节治疗（黄体酮、阿司匹林、肝素、粒细胞集落刺激因子[G-CSF]、人绒毛膜促性腺激素[hCG]、脂肪乳剂（Intralipids）和静脉注射免疫球蛋白[IVIg]），并对现有文献进行了批判性评估。

为了确定本综述的研究，在PubMed和Embase上进行了关键词为“当前妊娠丢失”、“当前流产”、“目前流产”和“免疫调节”、“孕酮”、“阿司匹林”、“肝素”、“低分子量肝素”、”“粒细胞集落刺激因子”、“人绒毛膜促性腺激素”、“血脂”、“静脉免疫球蛋白”（‘‘recurrent pregnancy loss,’’ ‘‘recurrent miscarriage,’’ ‘‘recurrent abortion’’AND ‘‘immunomodulation,’’ ‘‘progesterone,’’ ‘‘aspirin,’’‘‘heparin,’’ ‘‘low molecular weight heparin,’’ ‘‘granulocyte colony stimulating factor,’’ ‘‘human chorionic gonadotropin,’’‘‘intralipid,’’ ‘‘intravenous immunoglobulin’’）的搜索（1950年至2021年5月）。对于每种单独的免疫调节治疗，招募R3连续不明原因的前三个月RPL患者的英语荟萃分析或随机对照试验（RCT）都倾向于将LBR作为主要结局进行测量。在没有这一点的情况下，也包括了至少测量了临床妊娠率（CPR）的R2 RPL患者的非随机研究或对照队列研究，但发现了这些研究的局限性。

除了在建立和维持妊娠中的重要作用外，黄体酮在着床和早孕期间也发挥着至关重要的免疫调节作用（图2）。这一点，再加上出色的安全性和耐受性，为RPL患者补充外源性孕酮提供了合理的依据。然而，尽管黄体期黄体酮支持通常被纳入辅助生殖周期，但其在RPL女性中的使用仍存在争议。

Proposed mechanisms of action of immunomodulatory treatment for reproductive failure.

Increasing progesterone (P4) levels triggers decidualization and influx of leukocytes to the decidua. Progesterone acts through leukocyte P4 receptors or through the action secreted progesterone-induced blocking factor (PIBF) on immune cells. Both P4 and PIBF induce immunomodulatory cytokine secretion by T cells, favor the differentiation of natural killer (NK) cells into uterine NK cells, decrease uterine recruitment and activation of neutrophils, and promote a tolerogenic M2 macrophage phenotype early in pregnancy.

Low-dose aspirin (LDA) acts by inhibiting COX-1, inducing the production of leukotrienes, lipoxins, and resolvins and by modifying COX-2 to produce potent anti-inflammatory lipoxins. These metabolites inhibit proinflammatory cytokine production and cellular response to inflammation in leukocytes and lymphocytes. LDA may promote the upregulation of regulatory T cells. Heparin is thought to bind and sequester proinflammatory chemokines and cytokines, prevent complement activation, and inhibit leukocyte migration into inflamed tissue. Heparin fragments can bind to proangiogenic molecules (vascular endothelial growth factor and fibroblast growth factor 2) and may stimulate angiogenesis and promote tissue repair. Low-molecular-weight heparin also binds nonspecifically to macrophages, endothelial cells, and platelet factor 4 and may exhibit anti-inflammatory properties and promote wound repair.

Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) stimulates leukocyte recruitment to the endometrium and plays a role in promoting decidualization, enhancing endometrial receptivity, as well as vascular remodeling and angiogenesis. Granulocyte colony-stimulating factor also has an immunomodulatory role through downregulating antigen presentation, enhancing T regulatory responses, and promoting uterine NK cell function.

孕酮（P4）水平的升高会诱发内膜蜕膜化和白细胞侵入蜕膜。孕酮通过白细胞P4受体或通过分泌的孕酮诱导的阻断因子（PIBF）对免疫细胞起作用。P4和PIBF均可诱导T细胞分泌免疫调节细胞因子，有利于自然杀伤（NK）细胞分化为子宫NK细胞，减少子宫募集和中性粒细胞的激活，并在妊娠早期促进耐受性M2巨噬细胞表型。

低剂量阿司匹林（LDA）通过抑制COX-1、诱导白三烯、脂蛋白和消退素（resolvins）的产生以及通过修饰COX-2产生强效抗炎脂蛋白来发挥作用。这些代谢物抑制促炎细胞因子的产生以及白细胞和淋巴细胞对炎症的细胞反应。LDA可能促进调节性T细胞的上调。肝素被认为可以结合和隔离促炎趋化因子和细胞因子，防止补体激活，并抑制白细胞迁移到炎症组织中。肝素片段可以与促血管生成分子（血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子2）结合，并可能刺激血管生成和促进组织修复。低分子量肝素还与巨噬细胞、内皮细胞和血小板因子4非特异性结合，可能表现出抗炎特性并促进伤口修复。

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）刺激白细胞向子宫内膜募集，在促进蜕膜化、增强子宫内膜容受性以及血管重塑和血管生成方面发挥作用。粒细胞集落刺激因子还通过下调抗原呈递、增强T调节反应和促进子宫NK细胞功能具有免疫调节作用。

然而，患者选择、给药时间、给药途径和给药方式仍有待优化。虽然受孕前给药可能比传统的受孕后开始更有效，但这仍有待在随机对照环境中进行评估。等待这些研究，我们建议对所有R2妊娠损失的患者考虑补充黄体期孕酮（表3）。

本文按：而实际上，孕酮用于维持妊娠几十年来，无论是孕前内分泌及内膜及免疫协调，以及孕后内膜蜕膜化及大量母胎界面免疫细胞侵润及免疫耐受机制，以及炎症介质和因子协调作用等，孕酮均发挥了强大作用。孕酮使用虽然有一些争议，但其作用及效果一直未被撼动。孕酮药理机制有益面与雄激素协同，完全覆盖了糖皮质激素有益药理作用。但几十年来，临床医生对类固醇合成转化机制完全不了解，最显著的例子是一直误导多囊卵巢综合征的高雄论，这种高雄论也是对生殖及其内分泌节律化有序化机制的无知，更是对类固醇合成转化通路及其机制的无知所致。

对低雄相关病理生理与机制一无所知，无法理解雄激素与孕酮一起协调内分泌，对抗雌激素介导的免疫炎症反应，以及强化免疫耐受机制强大基础。相关的研究进展多在自身免疫疾病与内分泌疾病的边缘地带。因此，文献阅读和分子生物学及医学遗传学相关知识的缺陷，导致分子病理生理知识严重不足，这是所有临床医生理解能力低和被一直误导的主因。

肝素Heparin

临床结论：根据这项试验的结果，在有反复性流产和遗传性血栓倾向的女性怀孕期间使用常规抗凝治疗不太可能改善活产率。尽管这项研究存在一些弱点和局限性，但其结果与一些现有证据互相吻合，并对当前的指南推荐论调提出了挑战。然而，这些结果需要在更大规模的研究中得到进一步验，应该仅将这些方法应用于女性中更常见的亚群（例如，V因子Leiden杂合子、低心血管风险概况），而关于抗凝治疗在患有严重血栓形成和两次以上流产的女性中的作用的证据仍然不足，无法得出任何结论。因此，有必要进行进一步的研究来解决尚未满足的临床需求，包括对遗传血栓形成的筛查和对高风险患者的治疗指征。

肝素和阿司匹林Heparin and aspirin

虽然单独使用LDA和LMWH都不能改善RPL患者的预后，但有人认为联合治疗在改善LBR方面更有效。这是基于RPL是由蜕膜血管血栓形成和炎症引起的假设，导致子宫内膜/胎盘灌注减少和滋养层细胞凋亡增加。体外研究表明，LDA可减少氧化应激诱导的滋养层细胞凋亡­，肝素通过增加抗凋亡蛋白的产生起类似作用。体外研究表明，LDA-肝素联合治疗在逆转滋养细胞凋亡和改善RPL患者的妊娠结局方面最为有效，但这在体内和临床都没有得到证实。虽然LDA和LMWH的孕前或孕前给药理论上具有最大的免疫益处，但据我们所知，还没有研究评估这种给药方案。­

粒细胞集落刺激因子Granulocyte colony-stimulating factor

虽然集落刺激因子似乎是治疗RPL的一种有吸引力的方法，但关于这一主题的文献很少。Eapen等人进行了一项大型、设计良好的多中心试验，从21个R3连续或非连续性原发性或继发性RPL中心招募了150名患者（年龄<38岁；体重指数[BMI]<35 kg/m2）。患者匹配良好，研究动力充足。从妊娠诊断到GW 12，患者每天一次皮下注射130 mcg重组G-CSF（n=76）或等效安慰剂（n=74）。两组的LBR相似（RR，0.9；95%CI，0.7-1.2；­P=0.48），不良事件和妊娠结局也是如此。然而，G-CSF是在妊娠诊断后开始的，这可能为时已晚，无法观察到任何免疫益处。值得注意的是，Zafardoust等人在他们对50名R2流产妇女的初步研究中没有发现，与未治疗相比，在受孕前给予宫内G-CSF可以提高临床妊娠率（CPR）。

尽管有2项研究报告了孕前皮下注射G-CSF的潜在益处，但必须谨慎解释结论，因为它们存在几个方法学缺陷。在单中心随机对照试验中，Scarpel-­lini等人将68名年龄<39岁的R4-uRPL患者随机分组，从排卵后第六天到怀孕第九周，每天接受皮下注射菲格司汀Neupogen（1 ug/kg/天）或等效生理盐水。G-CSF组的LBR较高（OR，5.1；95%CI，1.5-18.4；P=0.0061），但较大的CI表明该研究没有得到充分的支持。同样，Santjohanser等人报告称，与未接受LDA、LMWH、糖皮质激素（GC）或强力霉素治疗相比，G-CSF（未指定给药途径）改善了接受体外受精（IVF）的RPL患者队列的LBR。然而，治疗组在流产和囊胚移植等重要变量上并不匹配，这限制了研究的有效性。

虽然目前的证据不支持对RPL患者常规使用佐剂G-CSF（表1），但人们可能会想知道，受孕前给药是否解释了Scarpellini等人发表的成功率。然而，正如体外受精文献所证明的那样，这种方法尚未被证明可以改善RIF患者的LBR。没有数据表明G-CSF是预防RPL患者流产的有用辅助手段（­表3）。

 人绒毛膜促性腺激素Human chorionic gonadotropin

植入后，合体滋养层细胞分泌越来越多的hCG。除了在怀孕的前三个月维持黄体中孕酮的分泌外，hCG还被认为在怀孕早期介导子宫内膜容受性和调节子宫内膜免疫细胞表型方面发挥着至关重要的作用­。体外试验表明，hCG可增强局部子宫NK细胞的增殖和分化；诱导耐受性树突状细胞；并在子宫T调节细胞的局部募集、分化和抑制功能中发挥作用。人绒毛膜促性腺激素也作用于滋养层，促进滋养层分化、存活、增殖和侵袭（图3）。

Proposed mechanisms of action of immunomodulatory treatment for reproductive failure.

Human chorionic gonadotropin (HCG) enhances endometrial receptivity and angiogenesis and maintains progesterone secretion from the corpus luteum during the first trimester of pregnancy. It acts on immune cell phenotypes to promote a tolerogenic response to the implanting embryo and promotes trophoblast survival.

Exogenous glucocorticoids (GC) have been shown to influence up to 20% of genes expressed in leukocytes. They have potent anti-inflammatory actions, decreasing the production of proinflammatory cytokines, prostaglandins, and leukotrienes. Glucocorticoids decrease the ability of leukocytes to migrate to inflamed tissue and can induce apoptosis of activated T cells.

Intralipids can bind peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs) on macrophages and dendritic cells (DCs), decreasing proinflammatory cytokine generation (interleukin-1 a and tumor necrosis factor a) and CD1-restricted T cell activation, respectively. Intralipids may also reduce natural killer (NK) cell cytotoxicity.

Intravenous immunoglobulin (IVIg) can neutralize proinflammatory cytokines and complement proteins as well as their receptors, thus inhibiting their downstream inflammatory effects. It also acts on various effector immune cells to increase their activation threshold and reduce their trafficking into target tissue. Moreover, IVIg enhances immune tolerance by inducing immunomodulatory cytokine production from monocytes and increasing the polyclonal expansion and suppressive functions of T regulatory cells (Tregs).

人绒毛膜促性腺激素(HCG)增强子宫内膜容受性和血管生成，并维持妊娠早期黄体的孕酮分泌。作用于免疫细胞表型以促进对植入胚胎的耐受性反应并促进滋养细胞存活。

外源性糖皮质激素(GC)已被证明可影响白细胞中多达20%的基因表达。它们具有强大的抗炎作用，减少促炎细胞因子、前列腺素和白三烯的生成。糖皮质激素可降低白细胞向炎症组织迁移的能力，并可诱导活化T细胞凋亡。

脂肪乳可与巨噬细胞和树突状细胞(DCs)上的过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARs)结合，从而分别减少促炎细胞因子(白细胞介素- 1a和肿瘤坏死因子-a)的生成和cd1限制性T细胞的活化。脂肪乳也可能降低自然杀伤(NK)细胞的细胞毒性。

静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)可中和促炎细胞因子和补体蛋白及其受体，从而抑制其下游炎症作用。也作用于各种效应性免疫细胞以提高其活化阈值并减少其向靶组织的转运。此外，IVIg还通过诱导单核细胞产生免疫调节细胞因子、增强调节性T细胞(Tregs)的多克隆扩增和抑制功能来增强免疫耐受。

Genest. Immunotherapy for recurrent pregnancy loss. Fertil Steril Rev 2021.

几项研究评估了皮下hCG在改善uRPL女性妊娠结局方面的疗效。2013年发表了对5项随机对照试验（n=596）的Cochrane系统评价和荟萃分析。每项研究都将hCG治疗与安慰剂或无治疗进行了比较，并在诊断怀孕后不久开始使用hCG，在给药、治疗时间和hCG给药间隔方面差异很大。尽管随机对照试验之间存在高度异质性，但与安慰剂相比，hCG似乎降低了流产率（RR，0.51；95%CI，0.32-0.81）。然而，当排除2项“方法质量较弱”的最古老的研究时，hCG的益处不再明显（RR，0.74；95%CI，0.44-1.23）。在这3项研究中，只有Harrison和El Zibdeh纳入了R3连续RPL患者；这两项研究都无法证明hCG有效性（表2）。纳入的研究均未报告hCG治疗对母体或胎儿的任何不良副作用。

最近，发表了一项回顾性队列研究，其中包括98名连续R2妊娠早期流产的女性，其中53名在黄体中期接受了单剂皮下hCG（5000单位），47名没有接受hCG。黄体期注射hCG与持续（>12周）妊娠率的提高­有关（RR，2.4；95%CI，1.4-3.6；需要治疗的数量，7；95%CI4.0-18.0）。然而，必须谨慎解释这些结果，因为样本量没有达到足够统计能力所需的394个周期的计算值。此外，对照组的平均BMI明显高于hCG组（31.2比26.5，­P=0.008）。由于肥胖是流产的独立危险因素­和重要的共同因素，因此这些结果可能反映了人群之间固有的代谢差异，而不是hCG治疗效果本身。无论如何，这项研究引入了一个重要的概念，即与传统的受孕后开始相比，受孕前服用hCG可能会对妊娠结果产生有利影响。­­

虽然现有文献不支持广泛使用补充hCG来改善RPL患者的妊娠结局，但精心挑选的群体可能会从中受益。在经历自然周期的RPL育龄妇女中，可以考虑1剂黄体中期皮下hCG（­­­表3）。这种方法的有效性仍有待在随机对照环境中证明。

而实际上，早孕为了保胎而使用HCG没有意义，原因在于胚胎质量因素是妊娠失败最重要原因（约占50%以上），与孕酮一样对黄体功能不足，维持黄体可能有效也是其机制，但意义有限。不如黄体补充更为直接。其有效性只是不求甚解套路化用药的执念中。

皮质类固醇Corticosteroids糖皮质激素GC

由于其广泛的抗炎和免疫抑制活性，合成GCs被假设可以逆转生殖潜在的“免疫异常”失败(图3)。必须指出的是，蜕膜化和植入是炎症性的、免疫驱动的过程。排卵后，白细胞被募集到子宫内膜，并在局部分化以承担妊娠特异性功能，包括螺旋动脉重塑、对植入胚胎的识别和促进滋养细胞侵袭。这些白细胞还影响下游免疫事件，这是建立母体对半异体滋养细胞耐受性所必需的(3)。损害子宫内膜容受性、血管适应性和免疫耐受的早期诱导。

在安全性方面，外源性GC给药与广泛的副作用有关。在妊娠期，孕早期皮质类固醇暴露与口腔唇腭裂、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压和胎儿肾上腺抑制的风险增加有关。虽然在患有自身免疫性疾病的孕妇中使用GC与子痫前期、早产和低出生体重的风险增加有关，但增高的疾病活动性而不是GC的使用被认为是这些不良产妇结局的原因。

病例报告记录了GC在RPL女性患者中的成功案例；然而，大型试验的结果有所降低。事实上，在一项针对R3 RPL女性的前瞻性配对研究中，Tempfer等人每天服用20mg的孕前泼尼松，直到GW 12，同时服用黄体酮和LDA（n=52），而52名年龄匹配的对照组没有接受治疗。治疗组的LBR高于对照组（40/52[77%]对18/52[35%]，P=0.04）；然而，治疗组还服用了阿司匹林和孕激素­，这混淆了泼尼松疗效的解释。虽然治疗组没有记录到不良事件，但该研究对这种泼尼松剂量的安全性评价不足。

Fawzy等人在170名患有R3 RPL的女性中，比较了单独使用依诺肝素或每天20mg孕酮、LDA和泼尼松联合治疗或安慰剂治疗。依诺肝素组（46/57，80.7%）和联合­­用组（45/53，84.9%）的LBR高于对照组（24/50，48%，P<0.05）；依诺肝素组和联合用药组的LBR差异无统计学意义。所有3­­组的不良事件发生率具有可比性（表2）。

Gomaa等人比较了20mg泼尼松联合LDA和UFH预防74名R2-RPL和高外周血NK细胞患者流产的有效性，并与76名接受UFH、LDA和安慰剂的匹配对照组进行了比较。一旦确认可行妊娠（<7周），患者就被随机分配。成功的结果被定义为持续妊娠>20周，在74名接受­泼尼松治疗的患者中，有52名（70.3%）达到了这一结果，而在安慰剂组的76名患者中，只有7名（9.2%）达到了这个结果（RR，7.63；95%CI，3.71–15.7）。虽然这项研究很好地检测了组间的差异，但没有提到任何一组的LBR或胎儿或母体并发症的发生率。此外，对于R2流产的患者群体，安慰剂组90.8%的流产率似乎异常高­­。同样，Tang等人将40名子宫NK细胞水平和RPL较高的女性随机分为两组，一组在诊断为妊娠时接受20mg泼尼松龙治疗，另一组接受安慰剂治疗。两组的LBR没有显著差异（泼尼松龙组为12/20[60%]，安慰剂组为8/20[40%]）（RR，1.5；95%CI，0.8-2-9）。这项研究的力度不足，无法检测两组之间母体或胎儿副作用的差异­。

最后，Laskin等人评估了泼尼松对免疫介导流产风险较高的患者的使用情况。他们将202名患有R2 RPL且血清学上存在自身抗体（抗核、抗脱氧核糖核酸、抗淋巴细胞和抗心磷脂抗体以及狼疮抗凝剂）的孕妇随机分为两组，­在怀孕期间接受每公斤0.5-0.8毫克的泼尼松和LDA治疗，或服用安慰剂。治疗从适当升高hCG水平开始，并在整个怀孕期间持续进行。治疗组的LBR与安慰剂组相似（66/101[65%]对57/101[56%]，P=0.19）。然而，在治疗组，治疗组中有更多婴儿被送入新生儿重症监护室。没有胎儿生长受限或胎儿先天性异常的病例。治疗组中，母体妊娠高血压和糖尿病的发生率更高，2名接受泼尼松治疗的女性患上了白内障。

孕前GC给药可能对一部分原因不明的生殖功能障碍患者有用。然而，适当的患者选择是困难的，并且没有商定的特征或生物标志物来确定谁可能受益最多。最近，L´ed´ee等人开发了一种子宫内膜免疫表型测定法，可用于确定哪些患者最有可能对辅助GC有反应；这仍有待大规模验证。

妊娠期服用GC还必须与使用GC相关的大量母体和胎儿副作用进行权衡。对于没有代谢危险因素（BMI>30 kg/m2、糖尿病和高血压）的RPL生育患者，在受孕前给予低至中等剂量（相当于每天20 mg泼尼松）可能会减轻与GC治疗相关的一些风险。糖皮质激素应在妊娠早期以最低有效剂量使用，并在患者达到之前的损失点后逐渐减少。在GC治疗期间，应定期评估患者是否患有妊娠期糖尿病和高血压（表3）。然而，到目前为止，还没有足够的证据表明这种方法可以改善妊娠结果。

在国内，广泛炒作的复发性流产（RM）和RIF（反复种植失败）女性外周血NK细胞增加与Th1/Th2比值增加­之间的关联，低免疫专业理解度的促使对检测外周NK细胞计数的兴趣，但这些已被证明与子宫内膜内存在的NK细胞群相关性很小，大量国际研究表明这是对生殖免疫学理解的误区。

在ART（辅助）中，提出的作用方式是减少外周细胞毒性NK细胞，增强调节性T细胞，下调产生抗体的B细胞。这种辅助疗法的支持者认为，这些作用通过降低Th1细胞毒性反应，使免疫系统偏向Th2介导的反应。这也已证实是浮浅和简单化理解生殖免疫机制，主要是对雌激素介导的炎症免疫机制和孕激素抵抗等关联的蜕膜化缺陷机制理解不足有关。最重要是对胚胎质量相关染色体或CNV层面异常胚胎的常见完全无知有关。

检测外周血NK细胞计数高或NK T样淋巴细胞扩增的女性接受“饱和”策略的免疫套路用药方式，已经明确这种依据是专业误区。

接受“饱和”套路免疫治疗中，环孢素，他克莫司的使用国内也变得多见。然而，这些药物的真正作用可能无法被现有的国际进展所接受，在药理机制与妊娠机制上仍然是陈旧，落后，以及对生殖免疫生理的误区所在。

在缺乏严格指征使用环孢素保胎的病例中，可能痛苦的发现，环孢素这种免疫抑制的同时也严重影响了正常妊娠活跃的滋养细胞增殖活力。而问题是，许多临床医生对一次妊娠或流产史的病例，此次是否为正常妊娠，勿须过多干预，或要使用“饱和”式大用药方式，特别是环孢素或他克莫司，或其他免疫套路的药物一起使用的执念，远远无法理解药理毒理的复杂性及滋养细胞增殖活力也是一种炎症反应的机制。

少数他克莫司的研究中，他克莫司在复杂妊娠中对胎盘形成产生积极影响的作用模式与免疫无关，至少在一定程度上，通过调节NO生成和激活胞浆/核孕酮受体，促进妊娠早期绒毛外滋养层细胞的迁移和侵袭。据我们所知，这是首次报告表明他克莫司作为植入失败的单一疗法的作用模式似乎是PGR（孕酮受体）依赖性的。

脂肪乳剂Intralipids

脂肪乳剂是一种由大豆油、鸡蛋磷脂和甘油组成的脂肪乳液，是全肠外营养的一个组成部分。尽管相互矛盾的研究表明脂质具有免疫调节特性(图3)，但其临床相关性尚不清楚。脂肪乳被认为对需要替代营养来源的患者是安全的。然而现实中人群几乎均是营养过盛，糖脂代谢异常。禁忌症包括高脂血症、脂肪代谢紊乱、肝功能不全和对鸡蛋、花生或大豆过敏，只有在“对患者的健康绝对必要”的情况下才应在怀孕期间使用(Intralipid脂肪乳专论)。

对脂肪乳的兴趣始于1991年，主要是由于“误会”。Johnson和Ramsden研究了RPL患者的滋养细胞膜输注（次静脉注射分离胎盘滋养层细胞膜囊泡制剂），使用脂肪乳作为安慰剂；接受脂肪乳治疗的妇女比接受滋养细胞膜输注治疗的妇女获得更高的成功妊娠率。值得注意的是，在小鼠RPL模型中，脂质内输注在预防流产方面是有效的，但其剂量是人类的100倍。

此后只有少数发表的研究评估了RPL患者的脂肪乳。Meng等人进行了一项前瞻性RCT，他们随机选择192名R3 RPLs和外周血NK细胞水平升高的患者接受孕前IVIg或脂肪乳治疗。两组达到至少12 GW的患者具有可比性(脂肪乳组为98% [70/ 79]，IVIg组为88.2% [67/76]，P < 0.001)；然而，没有包括安慰剂组。Dakhly等人进行了一项RCT，评估R3 RPLs、继发性不孕症和体外受精外周血NK细胞水平升高的患者使用脂肪乳；脂肪乳组的活产率更高(37.5%[54/144]对22.4% [34/152])；P=0.005;或者,2.082;95% ci, 1.25-3.46)。值得注意的是，本研究未进行样本量计算。

在一项前瞻性队列研究中，Martini等人描述了127例RIF或RPL患者接受脂肪乳治疗后外周血NK细胞水平升高的结果。47名患者经历了活产(37%)，但与具有相似产科史的未治疗患者的历史队列相比，脂肪乳并没有增加活产率。类似地，placeais等人描述了一个未选择的RPL患者队列，这些患者接受了脂质内注射，并与未治疗的具有相似产科史的患者相匹配。脂内处理RPL组LBR增加(脂内处理组为7/10[70%]，对照组为3/20 (15%)，P < 0.05)。然而，脂肪乳组中更多的患者接受辅助治疗，如LDA、LMWH和强的松，研究不足以发现组间有意义的差异。

像大多数针对生殖失败的免疫疗法一样，脂内的作用机制尚不清楚。一些研究人员认为，脂肪乳给药是一种廉价而有效的辅助治疗，适用于生育失败的女性，而另一些研究则没有发现任何效果(表2)。在阳性研究中，患者选择和孕前治疗可能是改善妊娠结局的关键，但这仍有待证实。脂肪乳注射在一般人群中是安全且耐受性良好的，但关于其在妊娠妇女中的应用的信息却很缺乏。

大多数研究表明，脂肪乳在怀孕期间耐受良好；然而，一项未发表的随机对照试验报告称，在接受脂肪乳治疗的妊娠中，先天性异常和母体不良事件的发生率增加。需要更大规模的研究来评估妊娠期间脂肪乳治疗的安全性，目前还没有足够的证据推荐脂肪乳治疗RPL(表3)。

静注免疫球蛋白Intravenous immunoglobulin

静脉免疫球蛋白是从数千名健康献血者的无菌血浆中提取出来的，主要含有多克隆免疫球蛋白g。静脉免疫球蛋白是一种广泛的免疫调节剂；图3概述了解释其对免疫介导的生殖功能衰竭患者潜在疗效的机制。

妊娠期间静脉注射免疫球蛋白耐受性良好，与妊娠或胎儿或母体不良事件风险增加无关。然而，副作用的风险反映了一般人群的风险，并且与剂量有关。最常见的直接不良事件是输液后头痛，其次是输液反应；这两种情况都可以通过缓慢输注IVIg、给病人补水和在用药前提供对乙酰氨基酚来预防。心律失常、过敏反应和低血压是IVIg输注的罕见并发症，特别是目前的第二代等渗制剂和皮下免疫球蛋白输注。迟发性不良事件很少发生，据报道，接受高剂量IVIg治疗的患者中<1%发生迟发性不良事件。静脉注射免疫球蛋白相关的血栓事件(0.01%-1%的患者)、无菌性脑膜炎(1%的患者)和急性溶血(1/10,000输注)最常发生在高龄和潜在的医疗合并症患者身上。接受IVIg替代剂量(0.4-0.8 g/kg)的患者延迟反应发生率降低了几个数量级。现代IVIg制剂的感染并发症非常罕见；细菌、病毒和朊病毒传播的风险只是理论上的可能性。

与其他免疫调节疗法不同，在一些病例报告和病例系列表明IVIg治疗RPL的疗效后，已经进行了几项随机对照试验来评估IVIg治疗RPL的有效性。然而，研究非常异质性，使得现有信息难以解释和比较。静脉注射免疫球蛋白治疗RPL仍有很大争议。

Hutton等人对7项随机对照试验进行了系统回顾，其中包括442名患有uRPL的女性。荟萃分析未发现IVIg较安慰剂显著改善LBR (OR, 1.28;95% ci, 0.78-2.10;¼.33页)。然而，来自2项研究的亚组分析(n¼102)表明，如果在怀孕前开始治疗，则有益(LBR, OR, 2.39;95% ci, 1.08-5.33;P < 0.01)(127, 129)和继发性RPL女性(4项随机对照试验，n < 195;LBR，或2.71;95% ci, 1.09-6.73;P=0.03)。IVIg和安慰剂治疗妊娠的副作用和产科或新生儿并发症相似。包括Ata等人 6项试验纳入了他们的系统综述。静脉注射免疫球蛋白未被发现对原发性患者有益(OR, 0.67;95% CI, 0.32-1.39)或继发性(or, 1.15;95% ci, 0.47-2.84) RPL。未观察到对IVIg的剂量反应，如果在受孕前（3项研究；OR，1.21；95%CI，0.58-2.51）或受孕后（3项试验；OR，0.71；95%CI，0.34-1.47）开始使用IVIg，则未发现其有效性。

Egerup等人更新了上述系统评价和荟萃分析，纳入了11项随机对照试验，包括531名RPL女性。而在“无活产”方面没有差异(RR, 0.92;95% ci, 0.75-1.12；在IVIg组和安慰剂组之间发现，P < 0.42)，该研究不足以检测患者组之间的差异。在亚组分析中，较高剂量的IVIg对继发性RPL妇女或流产率高的妇女没有益处。在安慰剂组和IVIg组中，不良的母体、胎儿和产科结局相似，尽管轻度不良事件，如发烧、头痛、瘙痒和皮疹，在接受IVIg的妇女中更常见(9项试验，451名妇女;RR, 1.54;95% ci, 1.13 - 2.11;P=0.006)。

最后，关于该主题的最新荟萃分析是由Wang等人进行的。11项随机对照试验和582名经历R2连续RPL的女性被纳入分析。随机效应分析确实显示，在接受IVIg治疗的活产率方面，总体上存在显著差异(RR, 1.25;95% ci, 1.00-1.56;P=0. 05)。在亚组分析中，5项研究(n=213)在受孕前开始IVIg；接受IVIg治疗的妇女的LBR有显著差异(RR, 1.67;95% ci, 1.30-2.14;P <0.0001)。7项研究(369名妇女)在受孕后接受IVIg治疗时未观察到差异(RR, 1.10;95% ci, 0.93-1.29;P=0.27)。

静脉注射免疫球蛋白用于RPL妇女的经验性和超说明书治疗已有50多年的历史。尽管发表了十几项关于该主题的随机对照试验，但研究未能证明IVIg优于安慰剂的一致益处(表2)。不幸的是，由于现有文献的异质性和随机对照试验中纳入的患者数量较少，因此很难进行系统评价或荟萃分析并得出任何确定的结论。虽然在诊断怀孕后开始IVIg是无效的，但孕前给药可能会改善某些uRPL患者的LBR。事实上，一些诊所常规使用IVIg，并且存在指南推荐IVIg用于伴有免疫异常的RPL患者。然而，IVIg是一种血液制品，因此与潜在的短缺和高成本有关。在经过精心挑选的RPL患者中，如果整倍体妊娠失败且既往免疫调节失败，可以考虑孕前开始IVIg(表3)。

其他免疫调节治疗Other immunomodulatory treatments

淋巴细胞免疫治疗包括从异体供体(通常是男性伴侣)中分离淋巴细胞，并将其注射到潜在的母亲体内，以诱导对父亲抗原的免疫耐受。淋巴细胞免疫疗法一直很受欢迎，直到2014年12项随机对照试验(n=641)的荟萃分析未能证明与安慰剂相比，对R3 uRPLs女性的LBR有有益的影响。这些发现最近受到另外两项荟萃分析的挑战，这些荟萃分析包括来自随机对照试验、对照临床试验、综述文章和R2 uRPLs女性的前瞻性队列研究的异质数据。历史上，淋巴细胞免疫治疗与高达8%的患者的显著副作用相关，包括全身反应和病毒感染，如肝炎和巨细胞病毒的原发性感染。改进的病毒筛查程序降低了感染风险；然而，患者选择、给药方式、淋巴细胞来源和剂量仍有待确定。淋巴细胞免疫疗法在北美基本上已经被放弃，应该只提供给研究环境中的患者，并且在严格的感染控制方案可以得到尊重的情况下。这一方法已被否认有效，美FDA和中国CFDA已经禁用。

肿瘤坏死因子抑制剂(TNFis)是针对可溶性和膜结合肿瘤坏死因子α的单克隆抗体。它们在生殖衰竭中的应用源于这样的理论:妊娠早期肿瘤坏死因子α的过度表达会增加滋养细胞的死亡，拮抗促生存生长因子，抑制滋养细胞的迁移和侵袭。虽然在怀孕期间使用TNFi是安全的，并且在有合法医学指征的情况下耐受性良好，但TNFi与大量副作用有关。TNFi上市后的监测发现了罕见的淋巴瘤和严重感染、机会性感染和潜伏性感染再激活的风险增加。其他罕见的副作用包括药物性狼疮、输液型反应、类过敏反应、肝酶升高和缺血性心脏病。TNFi使用的证据很少，包括来自病例报告的轶事成功和1项小型回顾性队列研究，该研究未能发现在54名R3 RPLs女性中IVIg联合TNFi与单独IVIg的任何益处。肿瘤新交叉因子抑制剂不应作为uRPL妇女的辅助治疗。

其他药物如他克莫司和羟氯喹也被用于治疗RPL。它们改善生殖衰竭患者妊娠结局的有效性是轶事或假设的，主要是从回顾性研究中推断出来的，在这些研究中，患有母体自身免疫性疾病或器官移植的妇女需要在妊娠期间继续使用这些药物。他克莫司和羟氯喹在没有医学指征的健康女性中的安全性尚未得到证实。然而，目前正在进行一项大型随机对照试验，旨在确定羟氯喹在预防RPL妇女流产方面的有效性。研究者不知道有这样针对他克莫司的计划研究。

结论和未来展望CONCLUSION AND FUTURE PERSPECTIVES

对妊娠的免疫适应是复杂的，涉及到一系列的制衡，以确保血管适应，充分的滋养细胞侵袭，以及对抗原性不同的胎儿的耐受。虽然功能失调的免疫应答可能是一部分患者生殖失败的原因，但发生这种情况的机制是多种的，很可能免疫治疗必须个体化以适应特定的病理。不幸的是，迄今为止，免疫调节导致了令人失望的临床结果。免疫介导的RPL仍然是一种排除性诊断，目前还没有有效的或现成的生物标志物来证实它。因此，临床试验的充分患者选择是困难的，这在一定程度上解释了为什么即使设计良好的ΔΥΕ 也经常无法发现治疗组和对照组之间的显著差异。因此，大多数治疗建议都不是基于证据的，主要是由专家意见、医生暗示和患者安全指导的。

新出现的数据表明，免疫调节对RPL患者和自身抗体、NK细胞水平升高或细胞毒性的女性更有益。然而外周血NK细胞相关检测已被否定。

辅助t1/辅助t2比值。然而，外周血免疫参数是否能充分反映局部子宫内膜免疫事件尚不清楚，此类检测的有效性也受到质疑。因为过于浮浅，陈旧，而雌激素介导的免疫炎症及孕激素抵抗关联的蜕膜化缺陷相关免疫相容性KIR/HLA -C等复杂性更有说服力。

最近的一种方法涉及黄体中期子宫内膜免疫表型，使用免疫过度激活或欠激活标记物来个体化免疫调节治疗。虽然这种方法仍有待标准化、可重复性和广泛使用，但它可以作为未来研究中患者选择的有用辅助手段。

生殖免疫学领域正在获得越来越多的关注，也许在可预见的未来，诊断测试和个体化医学将成为可能。这是相关的，因为uRPL患者是弱势群体，如果有活产的机会，他们将开始进行实验性治疗。作为医生，我们有义务管理他们的期望并确保他们的安全。虽然创新很重要，但在没有明确的治疗效率和安全性理由的情况下，不应该以牺牲患者为代价进行创新。

免疫调节疗法的回顾可能会让人感到沮丧。由于缺乏支持或反驳其疗效的良好证据而感到沮丧，而在某些方面，人们担心使用它们的动机可能不完全是希波克拉底式的。

希波克拉底：医学誓言。不能背离。

未完待续。

下篇：生殖免疫的核心：子宫内膜异位症和腺肌症的免疫炎症、生殖破坏、妊娠失败等相关病理生理（一、5）：解密妊娠免疫遗传学：父母的HLA-C等位基因可预测单个成熟胚胎移植后的妊娠失败

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