节选、翻译自Brian A. Sharpless 的 《Psychodynamic Therapy Techniques》，2019年出版的，非常好的一本宝藏书。
澄清是非常重要的一个基本技术，在其它动力学的技术书籍中很少被讲得这么清晰。
第十一章：澄清的过程
与解释相比，澄清是心理动力学技术储备的新成员（Brown，1986）。这并不意味着他们甚至在早期的精神分析中都没有出现，但这个术语直到半个世纪后才获得了技术意义。弗洛伊德似乎只在普通的、口语化的意义上使用了“澄清”（Brown，1986），但我毫不怀疑他在他的实践中做了大量的澄清。
“澄清”是由一位非心理动力学治疗师引入心理治疗词汇的（Bibring，1954），他就是卡尔罗杰斯。卡尔·罗杰斯在早期以来访者为中心的心理治疗发展中系统化了这个术语(Rogers，1942)。罗杰斯虽然非常熟悉弗洛伊德的理论，但他避开了许多传统的精神分析元素（例如，诠释；治疗节制；强调无意识）。相反，他想通过治疗师促进特定的人际关系和个人条件（例如，无条件的积极关注），来激活他所认为的病人的自我成长和康复的先天能力。也许人们很容易讽刺罗杰斯疗法是一种过于乐观和几乎是机械式的对病人材料的反刍，但这将掩盖其真正的微妙之处（例如，见Rogers，1995）。罗杰斯所指的澄清不仅仅是反思或共情确认，而是旨在扩展患者所描述的体验，促进更大的情感理解（Rogers，1942）。Edward Bibring认识到澄清的重要性，并随后将其纳入心理动力学技术家族（Bibring，1954）。从那以后，“澄清”就一直伴随着我们。
1、澄清的定义
澄清是一种旨在扩展和/或澄清现成的患者/治疗师的信息的表述。澄清的过程可能涉及患者或治疗师向另一方描述、详细阐述、重新排序或重述材料。所有这些都是为了促进相互理解。
澄清开始于意识中那些容易得到但是含义却混乱不清的材料。澄清的起点可以是一个陈述(例如，“我想知道我是不是要疯了？”)，行为（例如，一个病人开始反复挠他的脸），情绪（例如，“我现在感到很恶心”），历史事实（例如，“我在一个清教徒家庭长大”），或类似的临床交流。如果沟通不清楚，但被认为是潜在重要的，治疗师（或病人）就会试图纠正这种情况。
与可能缺乏具体动机的“提问”相反，澄清总是有目的的。它们的目的是解决模棱两可的问题，让治疗师和病人“站在同一页上”，并把模糊的材料变成更清晰。心理动力学治疗中一些更重要的澄清也促进了对事件的整体理解。它们不仅阐明了“事实”，而且还阐明了伴随而来的情绪反应和认知评价。因此，澄清有助于为其他动态干预措施（例如，解释）奠定基础。
它们还为进一步的澄清奠定了基础，因为这个过程很少在一次尝试后结束。在许多情况下，澄清往往导致需要更多的澄清和新的问题。更棘手的问题是，决定最终达成“足够好”的澄清，取决于治疗师的临床判断和患者的需求。
在决定澄清什么时，也需要临床判断。显然，对每个模糊陈述都进行注意是对会谈时间的低效率利用。幸运的是，仔细倾听病人和他们的理论的治疗师通常至少会有一种默认的感觉，即有一些令人困惑的材料需要澄清（Dewald，1971）。在某些情况下——特别是当病人很出名的时候——治疗师甚至可能领先一两步（也就是说，治疗师比他们的病人拥有更清晰或更丰富的理解）。在这些时候，治疗师可能会使用澄清来帮助病人“赶上”，或者轻轻地推动他们朝着那个方向发展。然而，考虑到我们都是容易犯错的人，“检查”并确保我们的假设确实是准确的通常是一个好主意。
幸运的是，澄清的过程是有趣的，而且通常是令人愉快的。在所有条件相同的情况下，澄清被认为比解释的压力要小得多，因为它们缺乏与患者无意识的直接参与（Bibring，1954）。这就是为什么该技术在治疗的早期阶段发挥如此关键的作用的原因之一。澄清不仅使临床材料变得清晰，并证明治疗师对患者真诚地感兴趣，而且还以一种比通常的面质或诠释更温和的方式培养病人的洞察力。
2、澄清的种类
（1）澄清与患者的沟通
第一种方法是由治疗师直接邀请患者澄清不明白的信息。在这里，病人有责任去理解事情，而不是治疗师的责任。这与表达性治疗方法最为一致，但也可以在支持性治疗中找到。
治疗师可以通过很多方式来鼓励澄清。也许最简单的方法就是在患者说出令人困惑的陈述之后只说“嗯？”。一个稍微优雅一点的澄清方式是重复病人的话，几乎一字逐句，但重点略有变化（Langs，1973,1974）。所以，如果一个病人说，“那时我迷失了，”治疗师可以回答，“那时你迷失（语气加强）了，”意思是病人应该详细说明被强调的“迷失”。另一种变体是向病人重复一个短语，但本质上是用逗号代替句号。同样，治疗师的意图是传达信息，病人应该说更多，直到达到清晰的说明。
治疗师也可以询问具体的例子（例如，“我有点困惑；你能告诉我这件事上次是什么时候发生的？”）。当患者做出宽泛、全面的概括或依赖于智力抽象时，听的人很容易感到困惑。这可能会导致治疗师高估他们理解病人的程度。例如，一位有边缘人格组织的女病人曾经对我说：“当我感到沮丧的时候，它会永远持续下去。痛苦会一直持续下去。”我认为这意味着她的发作时间非常漫长，可能持续了好几天。不过，当我问她最近的几件事时，我却很快就发现没有一件事能持续超过一个小时。这一澄清不仅让我进一步了解了这些事件对她的主观上是多么的痛苦，也让我了解了她自我观察的准确性不高。
让患者举例也可以帮助患者更好地接触到他们的真实感受。在泛泛而谈时非常容易回避情感（例如，“我总是被我爱的人拒绝”），而讲一个具体的例子（例如，“Alex和我通过电子邮件分手了”）时则不那么容易回避情感。后者显然更发自内心，更接近经验，更容易引起强烈的情感。由于许多心理动力学干预在有情感时进行干预效果最好（例如，诠释；Strachey，1934），这种形式的澄清可能是至关重要的。
第三种变体是要求患者澄清事件的顺序。这可能涉及到患者重新排序他们叙述的个别部分，或明确地阐明重要的介于中间的步骤（即，我会向患者将之描述为“把点连成线”）。前面描述的边缘水平患者经常会混合最近和过去的事件，而没有注意到哪一个是哪一个。这些故事都会引起她强烈的情感——经常涉及可怕的虐待和羞辱——以至于我很难知道究竟是昨天还是20年前发生的事件。每当这些知识对我的理解至关重要时，我就会打断她的联想流，让她分析出一个粗略的历史时间轴。
再举个“把点连成线”的例子，还是同一位患者，她会经常掩盖重要的细节。当讨论的事件很痛苦，或者从她的角度来看这些事件很羞耻时（尤其是她的性虐待史时，这种情况很常见。有趣的是，心理动力学（Gaston，1995）和认知行为（Foa,Keane,Terence, Friedman, & Cohen, 2008）的治疗师都一致认为，回避创伤事件会抑制对这些事件的成功处理。患者有很多方法回避，她反复使用的策略之一就是快速地讲述痛苦的故事，然后快速转向其他话题。我对这种模式的技术反应是温和地鼓励她填补细节（例如，涉及的人，反应）。
（2）治疗师试探性地澄清病人的表达
第二种广泛的方法是让治疗师发挥更积极的作用，尝试地向病人澄清病人的材料。这样做至少有三个原因。首先，对治疗师来说，可以“检查”和衡量他们的理解水平。其次，治疗师可能想要通过此来证明他们是专注的和具有观察性的。被理解的感觉很好，这两种行为都加强了治疗联盟（Sharpless, Muran, &Barber, 2010）。最后，在一些情况下，治疗师带头更实际。例如，如果有必要进行具体的澄清（即，这是一个“需要知道”的澄清），但要求病人这样做会有从更重要的治疗过程中偏离的风险，治疗师可能更适合为病人进行简洁地澄清（例如，“我听到这发生在你的毕业典礼之前，对吧？”）。然而，重要的是永远不要强行塞给病人一些话。治疗师试探性的澄清几乎总是比自以为是的说服更好。
有时需要进行术语澄清。毕竟，许多词汇有多个甚至是完全不同的含义（例如，“egregious”可能是非常好或非常糟糕的意思）。病人的说话方式、语量或口音也可能导致混乱。这些单词也很容易被治疗师听错或被病人特殊地使用。例如，一个新病人曾经告诉我，他最好的朋友是“一只狗”。从他的语气中，我无法判断他指的是一只真正的狗（例如，男人最好的朋友），还是他说他的朋友是一个“舔狗”（例如，一个男人为了和女人上床而说或做任何需要的事情）。你可以通过假设是错误的意思来想象让治疗师感到尴尬的可能性。所以我决定澄清并问：“你的意思是说你的朋友对女人来说是一只“狗”，还是别的什么？”
通常，治疗师可以通过填补空白或更充分地形成病人自己的新生想法来澄清材料。如果巧妙地运用，这些都可以是很有效的干预措施。例如，想象一个患有抑郁症的病人说：“我不知道该怎么办。我只是整天躺在床上，看着我的生活渐渐消逝。”治疗师可以鼓励病人详细说明，但在这种情况下，提供一种罗杰斯式的共情阐述可能更有效，比如，“我听到了，我感觉你感到如此糟糕和绝望，有时你想说‘去他的’然后就放弃。”是这样吗？”这仍然接近于病人的表达，但通过表达绝望的感觉来扩展了它。它还会在最后“检查”，以确保治疗师没有扭曲病人的体验。如果正确，像这样的澄清有助于患者感到被理解并鼓励自省（Dewald，1971）。即便这个澄清不准确，但比起非试探性的澄清，患者也会觉得更容易去纠正治疗师。
（3）对治疗师表达的澄清
最后，还应该提到治疗师对他们自己的表达的澄清。如果你和我一样，你的表达也会经常让你的病人困惑。不幸的是，他们中的一些人可能太好了，不能直接提及这一点，或者太压抑而不能坚定表达自己。因此，治疗师有责任倾听其他沟通渠道表现出来的困惑（第8章），并试图纠正这种情况。
我们澄清自己的话的一些方式与我们处理病人的话是相似的。我们可能会重新表述一些东西(例如，“我刚刚意识到我说过的话可能会令人困惑。”我真正想说的是……”)，或者为病人定义一个特定的术语（例如，焦虑、幻想、情绪失调）。我们也可以为病人“把点连成线”或提供例子（例如，“我注意到你经常感到内疚，我会想到在工作中你因为犯了小错误而殴打自己的时候”）。
提醒也可以被认为是治疗师澄清的一种形式。例如，许多患者并没有意识到评估和心理治疗之间的区别。在角色不同的情况下，明确关系的界限并保持坚定是很重要的。例如，如果你是心理动力学治疗效果试验中的一名诊断医生，你的患者可能会感到困惑和/或想要通过讨论治疗材料而不是回答诊断问题来模糊界限。在这种情况下，为他们澄清情况是合适的(例如，“你说的听起来很重要，你可能想和你的治疗师讨论。但因为我们今天的任务是了解你最近的症状，所以我们不能做到你期望的讨论”)。
当我们收到病人的澄清请求时，我们通常应该作出回应。如果病人不确定治疗师什么时候会出差，那就需要直接澄清一下。如果病人对治疗合同的某个方面感到困惑，这就应该得到解决。同样地，如果病人想知道他们能从治疗中得到什么，诚实和直率是一个好主意。我曾经与一个年长的，自恋的男士在第一次会谈时，他就非常不愿意接受治疗，并且以前他突然终止过和几个“气到他的”医生的工作。他坦率地告诉我，他预约的唯一原因是他的伴侣给他下了“最后通牒”。他表现得非常防御和敌意。在会谈中间，他用一种非常傲慢的语气问我，我怎么知道我对他的治疗将会“治愈”他。这是一件需要澄清的重要问题，我不得不停下来，尽我最大的努力来整理我从其他沟通渠道（尤其是我自己的反移情）中收到的信息。考虑到我对他的历史和防御操作知之甚少，我有一种感觉，“更多的治疗师废话”就会让他拒绝接受治疗。通过与其他自恋者的合作，我也知道，他很可能会把自己不充分的自体感投射到我身上（McWilliams, 2011）。这种类型的移情会导致治疗师要么停工，要么通过“膨胀”进行防御补偿（例如，对病人产生敌意，或者让病人知道自己到底有多好——不太会有好结果的策略）。我决定直截了当地澄清一下，并说：“我实际上不知道我能不能帮助你。这不仅取决于我做什么，还取决于你，以及你是否想了解自己。我只知道，如果我们不合作，而且双方都紧盯着你，就不会发生任何积极的事情。”他本来希望我做出一个我无法遵守的承诺（后来我发现这与他对关系的期望非常一致），而我诚实的回答“通过了测试”，这使他能够继续治疗。
3、如何与患者进行澄清
许多对提问的措辞的建议（见第10章）也适用于澄清。此外，治疗师的语气也是非常重要的。澄清过程背后隐含的“氛围”应该是这样的：“虽然你和我是不同的人，但我真的很想深入了解你和你的体验。我们偶尔会互相误解，但这没关系，这是意料之中的，也是可以解决的。”因此，澄清应该总是来自于治疗师支持性的好奇心、谦虚和协作。
对来自不同背景、不同教育程度或语言流利程度的患者尤其如此。在这些情况下，澄清的需要可能要大得多。患者也会意识到这些差异，并可能有许多反应。他们可能会因为自己有限的词汇量而感到尴尬，或者犹豫去向治疗师寻求澄清。此外，如果他们不能“放开自己的想法”，自由联想的过程可能会变得抑制。对这些问题的诚实的讨论通常是有必要的，并且直接鼓励患者根据需要寻求澄清也是有帮助的。温和的幽默在这里很有效。当一个巴西病人在我听不懂他的其中一个陈述而向我道歉时，我笑着说：“嗯，你的英语比我的葡萄牙语要好得多，所以不用担心。”
（1）澄清和“缓慢，不那么聪明的治疗师”的方法
澄清的过程可以帮助病人慢下来，变得更具反思。例如，一个难以控制愤怒和心智化能力有限的男性病人有一次在咨询中说：“所以我去了酒吧，就像其他星期五一样，接下来你知道我和一个人打架，警察被叫来找我。”乍一看，他似乎对这一连串的事件感到相当惊讶，但除此之外，几乎没有提供什么细节。对这种情况我最喜欢的一种澄清方法，也是与那些可能是印象派的，或者通常容易外化责任的病人工作的方法——是采用“缓慢的，不太聪明的治疗师”的方法(Levy，1990，24；类似的方法，见Bateman & Fonagy, 2006, pp. 124–125)。我会表现出困惑，试图放慢病人的速度，也会问一系列问题和澄清（见表11.1）。在这种情况下，目的是帮助病人逆向工作，从故事的结论到故事的开端。这样可以帮助患者挖掘出每一刻的决定和触发点，直到一个完整、连贯的故事弧出现。
这种“缓慢，不太聪明的治疗师”方法，对事件从后向前工作，不仅有助于阐明患者在复杂事件中的选择和角色，而且有助于调节强烈的情感和加强观察自我的能力。它也可以拓宽叙事范围，使其更加细致入微（Summers & Barber,2010）。此外，对于患者而言，治疗师有些困惑但是表示好奇是没有威胁性的，而且经常能绕过患者的防御。
（2）澄清和心智化
澄清也可用于评估和激发心智化治疗中的心智化（MBT; Bateman & Fonagy, 2016）和其他模式。虽然有对心智化的正式评估，但也可以使用澄清技术进行评估。通过邀请患者来解释和详细阐明他们自己的行为和感受背后的动机，治疗师可以获得一个窗口来了解心智化缺陷的程度。在这些情况下，治疗师最好尽可能少地向病人澄清，而是鼓励他们在这个过程中挣扎。这将提高患者的心智化能力。
心智化治疗还包括一种有趣的澄清的变体。具体来说，心智化治疗师鼓励患者澄清和重建治疗师的动机。这被认为是一种特别好的实践心智化的方法，因为治疗师的心理状态很容易获得，发生在当下，并且在房间里“活着”。虽然这种技术在心智化治疗之外似乎并不常见，但我发现它在临床上对某些患者很有用。
（3）对精神病的澄清
澄清也可以用来评估现实检验。如第10章所述，开放式问题可以帮助辨别精神病患者的思维过程。然而，所产生的材料可能仍然不清楚。所以，如果我问了病人一个这样的问题，比如，“你认为你身上有什么东西会令你的邻居盯着你看吗？”他回答说，“他认为我很特别，”这样我并没有足够的信息来排除精神病性障碍，但我肯定会对这个答案很感兴趣。我可能会继续澄清，比如“你能帮我理解你所说的‘特别’是什么意思吗？”或者“我有点困惑；你的特别会怎样导致她想看你？”这样可能会产生更多有用的诊断信息。
如果病人确实患有精神病，澄清是相对安全的技术。澄清只涉及有意识的和前意识的材料，因此与诠释相比更不太可能鼓励退行（见第13章）。然而，它们仍然可以帮助提高理解，使患者对自己更加明白。此外，通过邀请患者向治疗师澄清他们的体验，治疗师含蓄地传达了这样一个信息：人们的想法是他们自己的，实际上其他人不一定能理解。精神病患者糟糕的自我边界（例如，精神病人可能相信想法可以插入他人或从他人那里移除）可能会通过恰当地使用澄清和提问得到帮助。
（4）对精神状态的澄清
最后，当巧妙地使用澄清时，可以帮助评估一般的精神状态。例如，想象一下我遇到了一个新病人。在第一次会谈中，我问了一个问题，比如“你能告诉我你生命中一个重要的人吗？”而病人对环境和全球变暖发表了长篇大论。这种反应将会让我非常困惑，并让我想到一些临床的可能性，比如病人是否在试图回避其他重要人物的话题？他们是否有可能没有正确地听到我的问题？他们在注意力或记忆方面有“器质性”的困难吗？他们通常会有言不及义的倾向吗？在开始澄清的过程中，我首先会温和地问：“你能帮我理解一下这和我的问题有什么关系吗？”并倾听他们的回应。不管内容如何，它都将为我对他们当前的精神状态提供一个有价值的理解。随后可能还会有更多的澄清。
4、澄清过程中的潜在危险
很明显，澄清对于心理动力学治疗是非常重要的。它们是灵活的干预措施，适合于人格组织在任何水平的患者。它们也是必不可少的，因为它们有助于患者-治疗师的理解，并帮助为后续的干预奠定基础。然而，就像每一种治疗干预一样，也有一些伴随而来的危险。
（1）过度使用澄清
如果被过度使用，澄清可能会造成破坏性的影响。例如，太多地邀请病人来澄清会分散注意力，阻碍自由联想的过程。如果过度的澄清让病人觉得他们没有被充分理解（即，“如果你理解了我，你就不需要经常让我解释自己”），也会对治疗联盟造成损害。过度依赖澄清可能表明(a)患者在清晰表达上有重大困难或(b)治疗师可能“陷在”或沉迷于不必要的细节之中。
如果治疗师对病人进行太多的澄清也很有问题。虽然它可能会帮助患者感到更被理解，但过度的治疗师澄清可能会传递一个无益的信息，即患者无法为自己澄清。这条信息与心理动力学的目标非常不一致（见第3章）。对于治疗师来说，最好是让他们的病人有机会来增强他们自己的澄清能力。治疗师的“脚手架”和澄清过程的建模可能是有益的——特别是在支持性治疗中——但永远不应该变得专横或减少患者的自主权。治疗师需要有帮助地促进患者进行清晰地表达，但不要对患者自己的清晰度过度负责。
最后，治疗师过度澄清治疗师自己的表达也不好（Langs,1973,1974）。这种模式可能会指向至少三个不同的问题。首先，这可能表明治疗师误判了患者的心理意识或词汇水平。如果治疗师不断地“谈论病人”会导致困惑。第二，这种模式可能表明，治疗师不大能清晰地交流想法。如果在多个患者中都需要过度澄清，这种可能性就更有可能了。更多的督导、与同伴的角色扮演和会谈的录像可能有助于提高治疗师的清晰度和简洁性（见第6章）。最后一种可能性是，患者可能会防御性地使用治疗师的澄清。患者不是专注于治疗中更具挑战性的方面（例如，内省和面对困难的体验），而是通过反复向治疗师要解释来避免这些任务。这样，澄清就成了从“真正的”心理动力学治疗中分心的方便的方法。
无论是哪种类型的澄清，澄清显然都可能被过度使用。当这种模式出现时，治疗师应该迅速识别其背后的原因以及任何潜在的临床影响（例如，治疗联盟破裂）。Robert Langs警告说，治疗师不要成为忽视其他心理动力学技术的“澄清主义者”（Langs，1973,1974，414）。他推测，这些治疗师对无意识内容的工作感到不舒服，而是更喜欢在接近表面的地方工作（即意识和前意识的材料）。然而，如果患者能够忍受并可能受益于更加表达性的技术（例如面质和解释），那表达性的技术应该被使用。如果表达性的技术没有被使用，治疗的节奏可能会变得不必要的缓慢。
（2）未充分使用澄清
澄清在治疗中也可能会没有得到充分使用。如前所述，它们是必要的干预措施，任何治疗都不应该没有它们。它们帮助确保病人和治疗师相互理解。因此，如果你发现自己只使用了很少的澄清，对此反思是必要的。
太少的澄清可能表明治疗师对他们理解病人的感知能力过于自信。过度自信也许会随着治疗时间的延长而增加（也就是说，治疗师开始认为理解患者是理所当然的）。无论如何，即使我们已经和一个病人工作了多年，我们也应该定期来看看我们是否错了。
治疗师也可能会被患者限制不准使用澄清。一些患者，特别是那些体验着孪生移情（Kohut，2001）和/或某些边缘水平人格结构的患者，可能会对澄清有强烈的反应。他们可能期望，甚至傲慢地要求，治疗师对他们的体验表现出一种近乎心灵感应的精致理解(Yeomans et al.，2015，pp。155–156).当这种不切实际的期望没有实现时，他们可能会对治疗师的“不称职”（即治疗师被患者贬低）提出极度的批评。因此，一些治疗师可能会迅速将这种技术从他们与这个患者的工作中剔除。然而，像这样强烈的病人的反应表明，实际上需要更多的澄清，而不是更少。
