文摘 | 心理动力学治疗核心技术：诠释

节选、翻译自Brian A. Sharpless（2019） 的 《Psychodynamic Therapy Techniques》的第十三章

诠释可能是在心理动力学治疗历史上最容易被误解（和迷恋）的技术。虽然它们在表达性治疗中确实扮演着关键的角色，但它们的力量和起源都不是超自然的。可悲的是，对某些旧案例进行研究的天真读者可能会产生一种错误的印象，即只有大师治疗师的聪明头脑中才会出现诠释——完全形成的诠释。虽然有些诠释确实来自于一个突然的临床灵感时刻，但更多的诠释则是从良好的个案概念化和细致的临床观察中仔细推断出来的。这一章希望证明，诠释虽然复杂，但实际上是相当直观的干预。即使是新手治疗师也可以使用它们来产生良好的效果，只要它们是深思熟虑的。同样需要注意的是，诠释是一种逐渐发展起来的技能，但通过足够的练习，它可以成为一种几乎是前意识的活动（Dewald，1971；Levy，1990）。

诠释的正确使用以掌握其他心理动力学技术的知识为前提。

诠释区别于其他心理动力学技术的特征是诠释会直接使用患者的无意识材料。连接面质也会在不同的材料之间建立联接。然而，与面质不同的是，诠释的连接是基于患者没有觉察的前提，但这个诠释的连接似乎对解释患者的思想、感觉或行为模式是必要的。这些无意识的前提可以被看作是一个拼图游戏中缺失的碎片。换句话说，它们有助于让令人困惑的临床行为变得更清晰。

诠释这种将明显的（即有意识的或前意识的）材料与隐藏的（即对病人是无意识的，但被治疗师推测出的东西）材料进行联系的技术是与其他三种技术（见下表）非常不同的干预。

心理动力学经典技术对比

诠释提出了一个关于心理动力学过程的有趣问题。也就是说，治疗师如何识别病人无意识的材料？一个相对陌生的人比最直接参与的人更有可能识别隐藏的模式和愿望，这似乎违反直觉。然而，人们对自己并不总是透明的。治疗师，至少部分地在患者的心理系统之外，能够以他们自己可能没有的方式观察患者（例如，通过使用四种沟通渠道和心理动力学理论）。因此，治疗师们得出的结论往往与患者自己的理解非常不同（Lemma，Roth，& Pilling，2008）。

现在，要明确的是，在做出诠释时必须保持谦逊。如果你不考虑你看似经过深思熟虑的诠释也可能是错误的——甚至完全是胡说八道——你可能会发现你的临床效果非常有限。

诠释的准确性（即，它们与个案概念化的对应程度）和治疗结果之间的关系更直接一些。许多研究已经确定了两者之间的正相关（例如，Andrusyna, Luborsky, Pham, & Tang, 2006; Crits-Christoph, Cooper, & Luborsky, 1988）。准确的诠释也与治疗联盟呈正相关 (Stigler, de Roten, Drapeau, & Despland, 2007)。

诠释的类型

一般的诠释（也被称作肤浅的诠释）是最模糊的类别（Langs，1973,1974）。顾名思义，它们可能适用于所有人，因为他们缺乏针对特定患者的无意识细节（例如，“似乎你对你的老板的反应就像她是你的母亲一样”）。它们也是相对不言而喻的，而且比特定的诠释更接近表面。然而，就像任何诠释一样，它们也有可能产生洞察力，但通常是深度有限。它们能帮助病人向内看，但不会太深。大多数心理动力学治疗师并不仅仅依赖于一般的诠释，而是将它们作为一种准备性的工作，为了之后进行更特定的诠释，或作为一种评估患者是否可以进行表达性治疗的能力的一种方式（Etchegoyen，2012）。

特定的诠释要详细得多。它们专注于特定病人的无意识材料，并以一种更个体化的方式形成。因此，它们被认为比一般的诠释更具说服力和效力。除非有其它令人信服的理由，否则在可能作出特定诠释时，不应使用一般诠释。

特定诠释的一种亚型——起源诠释（Dewald，1971）值得被特别提及。“起源”，是指临床问题的心理起源。这通常是来自病人遥远过去的一个或多个经历。在一个“经典”的起源诠释中，无意识的材料不仅被诠释，还被直接指向那些早期起到形成作用的事件。Cabaniss, Cherry, Douglas, and Schwartz（2011）建议，只有当患者接触到了这些早期事件相关的情感时，才会谨慎地使用起源解释（第182页）。

诠释的过程

好的诠释可以被看作是患者需要听到的重要信息的变体，或者是患者需要阅读的书中的章节。好的诠释要求治疗师不仅要提前计划，而且还要在一个复杂的水平上了解他们的病人。

为了更好地理解如何形成一个诠释，我将这个过程分解为六个连续的步骤（见下表）。通过练习，这个过程将变得没有新手咨询师最初的尝试那么费力。开始时，以一种深思熟虑的方式写出前四个步骤是有用的。更广泛的来说，在每次治疗后写下长一些的治疗师笔记也有助于确保无意识过程的微妙衍生物不会被遗漏或遗忘。

诠释过程中的步骤

步骤一：患者带来临床材料

为了最好地从患者那里获得信息，会谈应该感觉像是一种合作，咨访双方都在努力地理解病人。治疗师的角色是既参与和观察，也让病人感到足够舒适，以进行内省和自我袒露。正如Gabbard（2014）所指出的，“外科医生在进行手术前需要麻醉。而心理治疗师在提供对无意识动力的诠释之前，需要通过对患者体验的共情确认来创造一个抱持性环境”（第452页）。

需要被关注的临床材料非常丰富，见下表：

倾听患者叙事中的主题和模式

倾听的过程会随着时间的推移而变化（Langs，1973,1974）。在一开始，它是“松散的”，因为治疗师几乎还没有假设来聚焦他们的倾听。因此，在这段时间内经常使用提问和澄清。病人无意识的衍生物有很多方面，所以通常有很多事情需要考虑。因此，让治疗师对可能性持开放态度是很重要的。

随着倾听，患者的表达中一个或多个临床主题或模式出现，选择性地吸引着治疗师的注意（例如，患者的自我破坏行为；或在他们最需要所爱之人的时候把所爱之人推开）。

这是心理动力学过程中一个令人兴奋和有趣的部分。治疗师觉得他们在“关注某种事”，并开始在更深的层次上了解他们的病人。然而，这也可能是一个危险的时期。所有的人——包括治疗师——都有一种自然的倾向，在没有模式的地方去寻找模式。如果你真的特别想找出一种模式，也很有可能找错了方向。因此，错误总是有可能的。

随着这些主题和模式的出现，治疗师的面质往往被更频繁地使用。面质有助于让病人开始心理动力学的工作，因为面质会将注意力转移到重要的话题上，并指出病人叙述中潜在的相似性（或不一致）。它们通常会让病人感到好奇，更倾向于认识到他们不理解自己的方面（例如，“为什么我总是在假期感到沮丧？”）。正如在第12章中所提到的，患者从面质中可以获得很多洞察。这导致了诠释性假设所需要的“更深层次”材料的产生。

如果没有主题或模式出现怎么办？

如果没有主题出现，这样更深层次的内容仍然难以捉摸，那么心理动力学文献就为我们提供了一些指导。首先，充满情感的材料被认为是特别重要的（Strachey，1934）。有一些经验证据表明，探索情感总是一种很好的临床策略（Diener et al.，2007）。第二，治疗师可以回到患者表现出的症状和前来治疗的原因（即，他们目前的适应背景；Langs，1973,1974）。在短期治疗中，这样的焦点是至关重要的(Busch, Milrod, Singer, & Aronson, 2012）。第三，任何让治疗师感到困惑、不一致、矛盾或迟钝的交流都应该被探索（Lemma et al.，2008）。一般来说，当病人讨论一个明显偏离“正常”或“可预期”范围的问题时，它可能会指向重要的问题和冲突。对于这些看似反常的内容，进行澄清和面质是有用的。总是回避一些特定的话题可以作为另一个指标（指向一些很重要的内容）。

步骤二：治疗师将这些材料组织成一个或多个临床问题

在步骤1中收集到信息后，治疗师接下来要确定一个或多个可以诠释的临床问题。一般来说，前面描述的模式/主题和治疗师的个案概念化的组合指导了对临床问题的选择，它可能是冲突，症状，或令人困惑的行为。它应该满足以下几个标准。首先，这个问题可以解释病人的痛苦。就像任何符合DSM的“障碍”一样，这个问题导致了临床显著的痛苦和/或临床显著的困扰。如果没有导致显著的痛苦或困扰，患者就没有耐心的动机去深入内省和改变。第二，这个问题应该是相对慢性或普遍的（即，经常发生或跨多种设置和时间段）。例如，如果这是一个人际关系问题，它会发生在治疗关系中，最近的关系中，和病人过去的关系中。

一些病人声称他们想要一些东西，却从不寻求实现。当它在他们的掌握范围内或被直接提供给他们时，他们甚至可能会立即拒绝它。其他病人强调他们不想要一些东西，但似乎却在以一种顽强的、几乎是一心一意的目的去寻求他们声称不想要的东西。还有一些人似乎强迫性地重复一种对自己明显有害的模式。像这样的情况（以及更多的情况）表明了患者的意识和无意识意识之间的脱节。因此，它们可以很容易地被表述成临床问题。

步骤三：治疗师将病人的材料合成为一系列可能的诠释

一旦一个或多个合适的临床问题被确定，治疗师接下来就会开始形成诠释性假设。这不需要匆忙地进行，因为形成诠释不是一个快速或简单的过程。费伦齐（1955）指出：

人们逐渐意识到分析师所要做的心理工作是多么复杂。分析师必须让病人的自由联想在分析师身上发挥作用；同时，分析师使用自己的幻想去对病人的联想材料去工作；分析师不时地将出现的新联系与早期的分析结果进行比较；他一刻也不能放松对他自己的主观性所必须的警惕和批评。可以说，分析师的大脑在共情、自我观察和判断之间不断摆动。分析师的判断作为心理信号不时地出现，当然，最初的分析师的判断必须要被评估；只有在积累了进一步的证据之后，治疗师才可以作出诠释。(pp.95–96)

Ferenczi,1955

那么，我们如何开始“把点连成线”并做出诠释呢？我们的病人为我们提供了如此多的材料，即使是在一节会谈的过程中，他们有时也会因为树木而失去森林（Menninger, 1958）。作为治疗师，我们的工作之一是保持一个更广泛的、全景的视角。更准确地说，我们需要关注患者生活中看似无关紧要的琐事，以及更大的主题/模式/问题，以及介于两者之间的一切。

在形成诠释的过程中，让治疗师问自己下表中一系列最基本的问题是很有帮助的。下表中的最后三个问题尤其特别重要，因为诠释应该传达广泛的、近体验的和对临床有用的信息。它们也应该在逻辑上与患者的个案概念化相关。如果发现的临床问题不符合这三个标准，可能是时候重新考虑问题或修改对患者的个案概念化了。

对形成诠释有帮助的问题

简而言之，步骤三的目标是整理以下方面的证据：(a)问题的重要性，(b)问题的普遍性和僵化程度，(c)问题的结果(好的与坏的；有意识的和无意识的），以及最重要的（d）对问题可能的解决方案（即，对问题的动力理解能帮助患者感觉更好，并增加他们的个体自由）。

无意识的联系是隐藏的，需要治疗师某种程度的推测来识别。病人可能无法为自己做到这一点，所以与外显行为的无意识联系很可能是微妙的。

例如，想象一个病人明确地表示她想爱上一个“好男人”。然而，她的约会历史却显示出反复的失望，因为她经常选择一些不可得的男人（例如，他们有另一个他们不愿离开的伴侣）或对她进行情感虐待的男人。假设病人正在尽其所能地保持忠诚，这就是一个令人困惑的模式，因为结果与她所陈述的意愿相反。从客观、逻辑的角度来看，这毫无意义。为什么一个想要一件东西的人却总是会选择与它相反的东西呢？

一个心理动力学治疗师不会认为她的问题是随机的、不合逻辑的，或者是“坏运气”的结果。相反，他们会把它看作是一种具有自身内部逻辑的潜在的有意义的重复。然而，这种逻辑尚未被揭示出来。她的故事中缺少了一些东西使模式可以被理解。但是缺失的无意识前提是什么呢？这个问题应该引起治疗师在思考案例和回顾材料时的好奇心。在把几条证据放在一起之后（例如，病人在会谈过程中大量向下的社会比较，被照顾者批评的历史），治疗师产生了一个试探性的诠释假设。例如，治疗师可能会假设病人无意识地选择了她认为自己应得的男人，而不是她意识中想要的男人。也就是说，她的选择符合她批判性的自我评价，而不是她所陈述的愿望。这种初步的诠释尝试可以作为其他诠释的基础。有些可能比这更具体（例如，对最近她约会发生的事情进行更加精细的诠释），有些可能更普遍（诠释将她当前的自体感与来自她父母的内化的批评联系起来）。

治疗师要尽量避免严苛地批评自己的诠释的准确性不高。过度的批评只会抑制治疗师的想象力，其实不准确的诠释在以后的咨询过程中总会被过滤掉，根本不需要担心。

通常，治疗师应该生成涵盖患者所有问题的几个诠释。更具体地说，根据患者的问题，理想的情况是对下列这些方面的联系有一个诠释：(a)当前治疗情境（例如，与移情相关），(b)当前生活事件（例如，与当前的朋友相关），(c)最近的生活事件（例如，上一个伴侣），和(d)在病人的遥远过去的事件（例如，早期的亲子关系）。心理动力学的目标通常是相当广泛的，需要长期的工作。由于不可能预测何时需要一个具体的诠释，提前准备好几个诠释将帮助治疗师最大限度地做出反应。

在生成一系列诠释后，治疗师将能更好地确定哪些最有可能是准确的、对临床有用的，并可以被患者“听进去”。这是另一个有助于回顾个案概念化的时刻。如果诠释与你的个案概念化一致，并从逻辑上可以推导出来，你将能够更好地向你的病人证明和解释这些诠释。如果诠释与个案概念化彼此不兼容，则可能需要修改其中一个（或两个都需要被修改）。个案概念化是有用的，但必然是不完美和不完整的人为构建。它们必须被定期地进行评估和修正。

步骤四：治疗师向患者提出一个初步的诠释

1、准备工作

治疗师必须首先决定目前最合适的诠释。换句话说，病人需要听到整体的诠释信息的哪一部分？到这个时候，治疗师希望自己能完全知道病人知道什么，不知道什么，以及病人通常如何保护自己（即，病人典型的防御机制）。在这种情况下，哪个解释(a)最有用，(b)最能被病人理解？

动力性诠释的两个最常被提起的“经验规则”是，诠释应该从现在到过去（即按相反的时间顺序）和从表面到深层（例如，Langs，1973,1974；Levy，1990）。在相同的情况下，最近和较浅的材料应该在更早的和更深的材料之前进行诠释。这些规则没有实证依据，但它们在临床上很好理解。诠释总是超越了病人的自我理解水平。如果诠释太浅了，病人就不会获得任何洞察。而如果诠释太深了，那么诠释要么会被病人的防御反弹回来，要么会被认为是荒谬的而被患者忽略。因此，高影响力的诠释只能比患者的理解早一两步（即，只是超出患者可以直接理解的范围，但仍在可能理解的范围内），在意识觉察和无意识推理之间不要留有太大的差距（Freud，1958d）。

治疗师可以多练习如何证明诠释的合理性。用清晰而没有术语的语言来演示你是如何得出结论的。我发现在这里准备太多而不是太少会很有帮助。毕竟，你很有可能错误判断了病人的心理学头脑，而听到病人困惑地发出“嗯？”的声音，但如果你能把之前你听到的那些点联系起来，证明你的理由，那这个诠释仍然可能被挽救。

2、如何做出诠释

诠释最好以相对简单的、陈述性的句子来呈现。在大多数情况下，它们应该以一种试探性的和“一次性”的方式来措辞(例如，“这可能是...？"“我想是否……”。另一种情况是Levy（1990）所描述的“缓慢、不太聪明的治疗师”方法的变体可以很有效地绕过患者的防御。一般来说，试探性的措辞表明治疗师可能是错误的，并含蓄地邀请病人根据需要来纠正治疗师。

在形成诠释时，预测病人的反应也是明智的。对于可能会让患者感到特别疼痛的诠释，治疗师可以用支持/共情的陈述开始和结束（例如，“我理解可能你很难去考虑……，但我也知道你在过去能够面对困难的事情”）。

在做出诠释时，通常可以参考问题的适应成本（即，它如何干扰患者的生活和/或治疗）。这有助于确保诠释不仅仅是一个抽象的信息，而且还具有个人相关性。试着证明病人的问题比治疗它需要面对的困难要大得多。

最后，如果诠释很复杂（即不止几句话），就把它分解成更小的“块”，或者向病人检查，以确保他们收到了完整的信息。在后一种情况下，你可以问病人：“我知道我刚才说的相当复杂。你能用你自己的话告诉我你听到我说的是什么吗？”

由于措辞如此重要，所以多练习诠释往往是有帮助的。一些治疗师默默地对自己排练（Gabbard，2014），另一些则逐字地将他们想要做出的诠释写在他们的治疗师笔记中。不管采用何种方法，这些方法都能让新手治疗师知道，他们基本上已经知道了如何诠释，这会让新手治疗师感到安心。接下来，他们只需要等待一个时机来做出诠释，并根据需要来调整具体的内容。

虽然准备工作是至关重要的，但同样重要的是要确保你不是“机械地”进行诠释。如果要最大限度地有效，诠释必须同时击中患者的情感和认知水平。这需要微妙的工作和敏感性，因为材料是非常真实的，并可能让病人很困扰。它也可能与其它许多深刻的情感体验交织在一起。

3、什么时候做出诠释

诠释的最佳时间是时机正好时，但我有一种感觉，这个（准确）答案不会令人满意。弗洛伊德（1958b）的经典建议是，等到病人离自己做出解释只有很短的距离时（第140页）。虽然很少有人否认这是明智的建议，但其他标准也可能会有帮助。

病人的背景是至关重要的。也就是说，病人是否能够接收诠释和使用诠释？这里有两个重叠的考虑，一个是对个体的考虑，另一个是对情境的考虑。个体的部分不仅要看患者的洞察能力，还要看患者的开放性和自我力量。他们能“听进去”这种诠释吗，还是会把诠释视为一种意想不到的人身攻击或心理入侵？更加复杂的是，患者对诠释的接受程度可能在每次会谈时都会有所差异。例如，在某一天“正常”的治疗过程中，病人能够接受对他无意识的浪漫模式的非常“没有吸引力”的诠释，但在他妻子给他离婚文件的那天，他会更难接受这个诠释。治疗师知道什么时候不进行干预是很重要的(Sharpless & Barber, 2009）。

最重要的患者背景因素之一是情感（Strachey，1934）。当一些患者处于高浓度的情绪状态时，他们可以忍受（并受益于）诠释，但另一些患者则不能。Fred Pine解决这一技术困境的妙招是要知道是在“铁热的时候”还是“铁冷的时候”进行锻造（Pine，1985，第175页）。这个冶金学的比喻是恰当的，因为热金属比冷金属更具延展性（即，潜在的改变）。对人格结构的考虑也很重要。在绝大多数情况下，你根本不应该试图“锻造”精神病性组织的病人。诠释对他们来说是不合适的技术，它可能只会促进进一步的退行，并让本已薄弱的自我边界变得更加不清晰。而神经症性的患者则是“打铁趁热”的最佳人选。他们可以容忍变化诠释所带来的洞察和情感上的挑战。对于如何给边缘水平的患者最佳的诠释尚未达成共识。有些分析家主张，由于这个群体的情绪不稳定，可以在他们的情绪不那么激烈时进行诠释。我倾向于对于高功能的边缘水平患者，在他们情绪强烈时诠释；而对于低功能的边缘水平患者，在他们情绪不强烈时进行诠释。

诠释工作要有足够的时间来处理其带来的诸多意义。在会谈结束时做出诠释是不谨慎的。毕竟，你并不想给你的病人一个“门把手礼物”。患者甚至可能认为这是来自治疗师的“临别一击”（Levy，1990，第200页），这只会增加他们的焦虑。如果有特别重要的诠释，最好在当次会谈的早期提出（Dewald，1971）。如果没有办法顺利地过渡到诠释，治疗师可能需要耐心。如果这个问题真的很重要，理论上它会在病人的自由联想中反复出现。

步骤五：治疗师听取来自患者的证实或不确认的证据

在进行任何干预后，最好停止说话，然后去注意病人有什么反应。在诠释之前，预测病人的反应也是很有用的（Dewald，1971，第190页）。如果病人的反应与预期的大不相同，那么可能有一些东西被遗漏了或没有被很好地概念化。

1、支持诠释的指标

以下的病人反应可能表明是一个很好的诠释。如果病人表达了直接的同意，或者有一个“恍然大悟”的反应，这通常是好的迹象。然而，如果患者表现出不确定的倾向或特征性的依赖，则必须小心。这样的病人可能不愿意让治疗师知道诠释有哪些不足。在这种情况下，要更加关注非言语沟通和反移情反应，用非常试探性的方式来给出诠释（例如：我不大确定，但是你觉得有可能是……这么一回事吗？）

患者也可能会在诠释后带来新的材料（例如，新的联系），因为他们正在努力测试和整合新的洞察（Stork，1973）。如果材料变得更宽或更深，这也是个好迹象。与此相关的是，患者情绪的增加（例如，在认识到不舒服的无意识动机时产生真正的焦虑或悲伤）或显著减少（例如，对令人心安的洞察的反应）可能提供类似的信息。但是如果患者觉得治疗师不理解他们，也会情绪增加。

虽然这些反应代表了一些短期的证实指标，但好的诠释也应该有长期的支持。毕竟，有些诠释需要重复或一段“潜伏期”来确立。来自诠释的洞察会导致患者视角的转变，从而影响患者对自体和他人的内部表征。一般来说，好的心理动力学治疗，无论有没有诠释，都会导致叙事的改变（见Summers & Barber, 2010）。

2、不确认诠释的指标

如果病人直接否定一种诠释（例如病人说，“不，不是这样的”），治疗师应该非常严肃地对待。除非有非常令人信服的相反的理由，否则治疗师会明智地听取病人的否定。即使病人没有以这样直接的方式否定诠释，也有其它指标表示诠释未得到确认。例如，病人的反应是看起来大脑空白或感到困惑。对治疗师的移置也提供相似的信息（例如，病人描述他的朋友要么不理解他们，要么他们的判断太“咄咄逼人”，是在暗指治疗师不理解他们或太“咄咄逼人”）。

步骤六：修通或重新开始

诠释过程的最后一步是基于第五步的结果。如果诠释被否定，治疗师应该回到第三步，重新审视个案概念化，显然需要对此做一些调整。如果诠释得到初步证实，治疗师就会开始“修通”诠释。

与其他关键的心理动力学概念一样，“修通”的定义根据作者的不同而有所不同（for a review, see Solomon, 1992）。我通常将其描述为一个持续的过程，在这个过程中，患者和治疗师一起(a)扩展干预的结果，以及(b)更好地将它们纳入患者的日常体验中。如果打个比方，修通的过程可以被视为把个人诠释的丝线编织进整体诠释信息（例如，对自体和他人的新视角）的挂毯之中。

Morton Shane提出了修通的发展过程（Shane，1979，第376页）。这个过程中的四个水平是迭代的。如下：

1、接受和理解新的领悟；

2、应用新的领悟，检验新的视角和行为；

3、应用新的领悟从而以不同的方式看待自己；

4、哀悼和克服对旧自体的丧失，和/或对旧客体的依恋（改编自Shaw，1979）。

很明显，修通诠释并不是一种纯粹的认知活动。实际上，心理治疗研究文献表明，当诠释能带来情绪处理时，诠释与症状改善更相关（McCullough et al., 1991; Milbrath et al., 1999），这与Shane的四个层次是一致的。一般来说，修通过程有助于领悟深入到内心、人际关系、情感、认知和行为的变化中。

患者对变化的阻抗不仅是正常的，而且是预期之内的。动力学治疗师认为阻抗不是治疗的障碍，而是治疗的一部分，特别是修通的过程。阻抗提供了许多机会来更多地了解患者和他们组织体验和管理痛苦的方法（Lemma et al.，2008）。因此，治疗师通常会因为病人的阻抗而做出更精确的解释。