节选 | 支持性治疗的具体技术

节选、翻译自Brian A. Sharpless（2019） 的 《Psychodynamic Therapy Techniques》的第十四章

有数百种技术可以用于支持性治疗。只要它们在实施前经过深思熟虑，与个案概念化一致，并且不破坏心理动力学的过程或价值，它们就很可能适用于某些患者。下面我将描述六种不同但有交叠的治疗意图的技术样本：(a)支持自尊，(b)支持技能和知识的发展，(c)减少焦虑，(d)支持自我觉察，(e)通过补救性的养育来支持患者成长，以及(f)支持治疗联盟。一些技术具有多种功能（例如，使用表扬的技术来支持患者的自尊和建立治疗联盟）。

1、建立和支持病人自尊的技术

许多患者都缺乏现实的自尊感。这个问题是很多患者的困难，有的是因为不够好的养育（Miller，1981），有的是因为患者的自我理想与他们的实际情况之间存在差异（Bibring，1953）。病更重的患者的自尊心往往会受到损害。他们不仅以不准确的方式看待自己，而且在主观上感到糟糕，或者感到非常“空虚”。因此，他们经常在生活上退缩和并放弃生活所带来的许多机会/挑战，而更喜欢循规蹈矩的安全和个人隔离。他们也可能利用补偿行为来管理自己的低自尊（例如，Kohut, 2001; Summers & Barber, 2010）。下表列出了三种支持病人低自尊的灵活技术。

（1）赞美

一般来说，患者越严重，自我认同越差，使用赞美的技术就越合理（Wisstonetal.，2012）。

在使用赞美时，仍然应该遵循心理动力学的原则。因此，赞美应该是关于病人的，并尽量减少治疗师的参与。比如说“哇！你真的很擅长这个！”“你真的很勇敢！”可能适合功能较低的病人。相比之下，诸如“你从别人那里得到了很多好的反馈”、“虽然很可怕，但你仍然尝试了，”或者“听起来你去那里很重要，我希望你对此感觉良好”这样的表达会更适合更健康的病人。这是因为后一种陈述在较小程度上涉及了治疗师的意见。以上两种表述都赞扬了病人，但第一种陈述传达的信息是“那很好，我为你感到骄傲”，而第二种陈述则暗示“那很好，你应该为自己感到骄傲。”

（2）鼓励

鼓励也可以用来增强患者的自尊，间接地促进自我满足。鼓励的主要信息是：“我相信你能做到，而且尝试对你来说很重要。”治疗师应该鼓励那些在患者的能力范围内，但仍具有足够的挑战性，仍然需要“推动”的行为（Misch，2000）。挑战性和感到被淹没之间的边界可能确实非常狭窄，因此需要对患者有良好的个案概念化。

应该鼓励哪些行为呢？功能受损更显著的患者需要治疗师提示他们在早上起床，在白天更活跃，甚至是保持良好的个人卫生。相对健康的病人需要治疗师鼓励他们来讨论棘手的话题，投入到次级过程思维中，或者去申请一份工作。即使是在最表达性的心理动力学治疗中，患者至少也被鼓励去尝试新的存在方式、新的思考、感觉和行为方式。

（3）允许病人对治疗师有限度的理想化

这本身不是一种技术，而是支持性治疗中的一个重要的技术考虑。人格发展水平较低的患者或有某些心理病理的患者可能会将理想化他人作为让自我感觉更好的方式。换句话说，他们试图通过与他们崇拜的人建立联系来增强自己脆弱的自尊心（Busch, Rudden, & Shapiro, 2016）。这种理想化移情可以发生在任何形式的治疗中，但在支持性治疗和自体心理学治疗的早期阶段有不同的处理方式（Kohut，2001）。在支持性治疗中可能不会分析和诠释这种移情，而是允许它继续下去，只要它不破坏其他的治疗过程。随着时间的推移和病人的进展（即，以前由他人完成的功能现在能由自己完成），更表达性的工作就会发生。

2、建构知识和技能的技术

一些患者缺乏知识或技能，这会对他们驾驭复杂的人际关系和生活产生负面影响。在这种情况下，患者使用治疗作为补救的安全场所是完全可以接受的。可以应用多种技术，而不仅仅使用心理动力学的特定技术（例如，一些认知和行为技术可以适当地整合到治疗中；见 Barlow, 2014; Beck, Rector, Stolar, & Grant, 2009; McMullin, 2000）。在心理动力学文献中常见的几种技术见下表。值得注意的是，这些技术中很多都属于所谓的出借自我，即治疗师暂时将他们的自我功能（如现实检验、冲动控制）借给那些自我功能受到损害的患者。

（1）心理教育

无论患者在支持-表达连续体上的位置如何，所有患者都需要一定程度的心理教育。“心理教育”这个术语特指与心理健康问题和治疗相关的信息（例如，精神病理学、预后、病因学、心理治疗方法、精神药理学）。在大多数情况下，患者想知道他们在遭受什么痛苦，它可能会如何发展，对该领域的知识，以及治疗师的方法是否可能有效，这是患者非常合理的要求。这些信息可能对他们的日常生活有用，甚至可以提高他们客观感知自己的能力。如果患者在心理知识方面存在特定的错误（例如，认为慢性抑郁症是“无法治疗的”），他们也可能需要接受心理教育。如果不加以纠正，一些信念可能会使患者的疾病持续下去或加剧（见Etchegoyen，2012，第318页）。因此，治疗师去理解病人和了解当前的专业文献都是很重要的。即使尽了最大的努力，也没有一个治疗师能真正地知道一切。

如果你想为患有人格障碍的患者提供治疗建议，首先退一步并考虑患者的反应可能会有所帮助。当病人得知自己的人格在某种程度上是“混乱的”或“有缺陷的”（至少根据他们对“障碍”的世俗理解）时，他会有什么感觉？当患者对诊断的理解有限时，这种心理教育可能只会导致敌意或轻蔑的反应。另一种替代方法是让病人描述他们如何看待自己的问题，并适当地纠正它们。你也可以提供近体验的描述你对他们的问题的理解，并不断地检查他们的反应。在边缘型人格障碍的具体案例中，你可以说，“从你告诉我的来看，你的关系中有很多起起伏伏，经常让你感到不满意和受伤害。你还告诉过我，你情绪的剧烈变化往往会让你感到困惑，有时还会让你做一些你后悔的事情。最后，你注意到你并不知道自己是谁。我准确地理解到你了吗？”如果患者同意，治疗师将和患者讨论治疗方案、病因和预后（Bateman & Fonagy, 2016; Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999; Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2015)。治疗师的临床判断决定了诊断标签是否被用于除官方医疗记录和报销目的之外的其他目的，但患者有权知道自己的病情。如果他们问自己的诊断标签，那治疗师可以告诉他们现实情况：诊断标签是必需的，但其临床价值有限，好的心理治疗假设治疗师总是将患者视为一个独特的个体。

（2）提供信息

患者也可能需要治疗师提供非专业的信息。如果治疗师熟悉患者所在文化的标准和实践，他们就可以纠正患者的困惑，并为患者提供更好地了解他们所在的世界所需的工具。需要明确的是，理想情况下，所提供的工具应该是原则和事实（例如，不纳税会有法律后果；在做出重大的人生决定时，思想和情感是有用的），而且很少仅仅是治疗师的意见。治疗师是理性和明智的人，“熟悉不成文的生活规则”（Winston et  al., 2012,p.  63），可以通过传授这些知识切实地帮助功能低下的患者。然而，这种教导应该是被病人需要的，并专注于改善患者的功能。

（3）命名情绪和帮助患者用语言表达感受

情感也是重要的信息来源（Bateman & Fonagy，2016）。更具体地说，识别和描述内部情绪状态的能力不仅促进人际关系，还促进患者的自我理解。

命名情绪至少有三种支持性的功能。首先，给难以形容的感觉贴上标签可能会减少不必要的焦虑。Misch（2000）指出，这个过程类似于病人在疼痛时得知他们有一种特定的医疗疾病，而不是一个未知的问题。第二，情绪识别很可能是迈向情绪自我控制的重要一步的能力。有了标签和对自己的理解，患者可能会更好地抵御生活事件的情感影响（例如，意外怀孕），或者能够更好地提前预测自己的感受。第三，也可能是最重要的一点，心理动力学治疗以患者能够观察感觉、行为、动机和行动之间的许多联系的能力为前提。如果患者不能识别和描述自己的情绪，这一过程就会受到阻碍。

（4）问题解决

许多接受支持性治疗的患者难以解决“现实世界”的问题。他们可能会在这个过程中不知所措，或者错误地把担心一个问题当作是试图解决这个问题。无论如何，支持病人解决问题的能力并不是支持性治疗师应该回避的事情（Misch，2000；Rockland，1989）。问题解决这项技能对病人的独立至关重要。

经典的问题解决序列包括一系列有顺序的、相互作用的步骤：(a)定义问题，(b)生成解决方案，(c)评估每种解决方案可能产生的结果，(d)实施最佳方案，以及(e)评估结果。如果这不能带来一个可接受的结果，问题将被重新定义，并重复这个过程，直到问题被充分“解决”（例如，see Sears, Rudisill, & Mason-Sears, 2006, p. 21）。

当患者被要求想一想潜在的解决方案时，患者经常感觉被卡住。如果发生这种情况，治疗师应该促进（但不是控制）这个过程，并支持患者的自尊，因为患者的信心是至关重要的（Woody & Ollendick，2006）。治疗师也可以问： (a)他们过去如何解决类似的问题，或者(b)如果他们的朋友遇到了同样的情况，他们会建议朋友做什么（Beck，2011）。后一种问题拉开了患者与问题之间的情感距离，促进了患者的心智化。

需要明确的是，支持病人问题解决能力的发展并不等同于治疗师来解决问题。它不需要偏离治疗立场，除非是在最恶劣的情况下（例如，病人有危险行为）。此外，问题解决也应该是对话式的（而不是“说教式的”）、适当探索性的，并关注患者的向前发展。

（5）预演/预期指导

预演（也称为预期指导）是一种支持性技术，旨在更好地为患者的压力生活事件做好准备（Wisston，2014）。对于在判断、计划或灵活性方面有明显自我缺陷的患者，这可能是一个特别有用的策略。第一步是识别压力情况和预期结果（例如，一个分裂情感障碍患者，她想要从功能未受损的妹妹那里重新控制自己的财务）。然后，治疗师帮助患者从开始到结束生动地预测许多干预步骤和必要的互动。如果病人描绘了一幅不现实或过于简化的画面（例如，“我认为她不需要讨论就会说‘是’”），治疗师应该注入现实主义并提出其他可能性（例如，“如果她同意，你听起来会很高兴，但如果她不同意，你会怎么做？”）。此外，治疗师应该帮助他们预测情感和身体反应(例如，“当你和你的姐姐争论时，你的身体反应可能会怎样？").预演的目的不是为了成功地预测实际的结果，而是为了帮助病人为各种可能性做好准备。当病人没有被意外事件击中而措手不及时，应对通常更容易。良好的准备工作可能有助于最大限度地增加成功的机会和增加信心。

预演也可以阐明病人的内部动力。这是因为治疗师可以相当直接地获知病人的幻想（例如，他们害怕的东西），并且可以更容易地看到他们特有的阻抗、防御和冲突。所有的了解都是有益的，并可能指向更普遍的患者模式。即使没有办法开展表达性工作，这些洞察对个案概念化和治疗计划也是有用的。

（6）现实检验

从心理动力学的角度来看，现实检验通常被定义为区分内部和外部刺激的能力（Bellak, Chassan, Gediman, & Hurvich, 1973）。患者的现实检验能力也在一个连续体上：现实检验能力极端受损的病人遭受着生动的幻觉（例如，他们错误地认为内部感觉体验来自外部世界）和可怕的错觉（即，僵化的信念不会因为相反的证据而改变）；而那些在现实检验能力上受损没有那么严重的患者则可能微妙地扭曲他们的体验或持有强烈但非奇异的解释偏差。将所有这些现象联系起来的是，个体无法与他的信念保持距离/或考虑到自己可能是错。

一旦发现了患者现实检验的缺陷，治疗师就可以开始进行干预。对于受损较少的个体，可以使用认知治疗。现实检验可以通过对事件多视角的观察和评估支持和反对个人信念的证据而得到加强。认知治疗通常与许多支持性心理动力学方法相一致（Abend，1982）。

然而，对于现实检验受损更严重的患者，直接挑战其幻觉或妄想的真实性是不明智的。进行“全面的正面攻击”可能只会导致患者进一步的退行，治疗联盟破裂，甚至可能令患者将治疗师也纳入到他的妄想系统（例如，“你就像其他人一样针对我！”）。当与精神病性组织的患者打交道时，治疗师需要非常小心谨慎、如履薄冰。治疗师既不能完全质疑这些幻觉/妄想，也不要同意它们是真的。

重要的是要记住，无论精神病性的体验有多么“疯狂”，情绪对患者来说都是绝对真实的。因此，现实检验最好与共情、尊重、支持的氛围相结合。我对一个患有偏执型精神分裂症的顽固性患者使用了这种方法。有一天，他向我描述了一种特别可怕的幻觉，这与他平常的妄想系统相吻合，该系统包括平行空间、UFO和纳粹。然后他突然倒在椅子上说：“你也不相信我。”停顿了一会儿去考虑他的表达，我回应他说：“嗯，虽然我没有和你一样的体验，但我可以清楚地看到你很害怕，我希望我们能找到办法让你感觉比现在更安全。”

当他没有代偿失调时，我可以更系统地增强和支持他自己的现实检验。我的主要目标是在他的妄想系统中引入一些灵活性。所以，当他报告说一个男人在一辆路过的车里对着他大喊“恶魔！”时，我没有告诉他这是不太可能的。我问他是否有可能那个人说的是别的词儿。这是为了激发他自己的自我功能。经过大量的重复和“处理”这种情况和类似的情况，他的妄想思维软化了一些，但显然没有消失。支持治疗和氯氮平的联合显著减少了他的住院时间，但期望他严重的精神病症状完全缓解是不现实的。

在这一章的结尾，再简要指出其他几个常见的问题领域，这些领域也可以通过支持性心理动力治疗的技能建设得到帮助：

心理教育、提供信息、预演、解决问题和技能建设等技术都可以用来弥补这些缺陷。此外，如前所述，对非心理动力学治疗技术的整合不仅在支持性治疗中是可能的，而且是被鼓励的。只要这种整合具有临床/理论意义，并且没有将治疗师推出其专业能力的界限，治疗师就应该自由地扩大他们的技术储备。