节选 | 支持性治疗的具体技术 2

节选、翻译自Brian A. Sharpless（2019） 的 《Psychodynamic Therapy Techniques》的第十五章

3、减少和预防无益的焦虑及其他情绪的技术

（1）支持性绕过和支持性重新定向

当你很了解一个病人时，你就可以提前预测他们对某些“温和”的主题的反应。你也可能知道哪些对话不可避免地通向最好不要打开的大门。如果是这样的话，远离这些话题可以帮助病人避免不必要的情绪动荡（Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011）。

虽然这两种技术在支持性治疗中都有作用，但它们很容易被过度使用。病人——无论他们的功能水平如何，都需要机会来“发泄”和表达自己的感受。因此，治疗师应该只在临床需要的情况下中断这些过程，并在更合适的时间回到这些被绕开的话题上。

（2）激活防御

防御机制不一定是“坏的”（Freud, 1966; Reich, 1990）。每个人都有防御，如果使用得当（即防御是灵活和适当的），它们就会发挥重要的体内平衡功能。有时，治疗师希望鼓励甚至激活病人的防御，以便更好地让患者应对令人痛苦的材料。更“成熟”的防御应该在这里优先考虑（例如，升华；参见Gabbard，2014，第39页），但治疗师需要注意他们的病人的现实能力。抑制（例如，“当你参加考试时，忽略你脑海中的那些声音可能会有帮助”）作为一种即时的“权宜之计”特别有用。我还发现幽默对处理艰难的情况是有效的，特别是如果这是由治疗师首先示范的（Misch，2000）。

（3）正常化

正常化的目的基本上是为了让病人感觉自己是“正常的”。当治疗师正常化患者时，会让患者知道他们的反应不是不合理的，而是大致等同于其他人在相同情况下的体验。某些患者，特别是那些有精神病性组织的患者，可能几乎没有机会从外部世界获得正常化。他们奇怪的行为或特殊的沟通方式创造了他们自己和他人之间的距离，而缺乏正常化只会扩大理解的鸿沟。它还会引发可怕的焦虑。为了帮助纠正差异的感觉，治疗师可以简单地陈述，如“我想如果发生这种情况，大多数人都会感到悲伤”或“任何人都会受到影响”，这有助于让病人感觉更“正常”。

此外，一些心理动力学治疗师（McWilliams，2011，第76页）指出，治疗师自我袒露自己的情绪适合病情较重的患者。我同意，但当情况需要时，我甚至对某些功能较高的患者也会进行自我袒露。例如，对于精神病患者来说，听到他们的治疗师说“你知道，我也会有同样的感觉”或者“当你讲那个悲伤的故事时，我发现自己流泪了”可能会很有帮助。但总的来说，我不太倾向于披露我自己过去的事情，我只会说我有某些和患者一样的具体的情绪反应。但在这一点上，治疗师之间存在差异。

（4）安慰

安慰旨在减轻患者的恐惧或疑虑。接受支持性治疗的患者往往存在自我功能（如判断力、现实检验）方面的缺陷，这可能会使他们产生不切实际的焦虑。在这种情况下，治疗师是否应该安抚他们？如果是，如何处理？对于这些问题的答案存在一些分歧（Dewald，1971；Glover，1955）。此外，许多患者在生活中得到了他人的安慰，但毫无效果。如果是这样，为什么治疗师的安慰会更成功呢？

我基本上同意Rockland（1989）的观点，他认为安慰可以在支持性治疗中取得良好的效果，但某些预防措施是必要的。首先，安慰永远不应该是不现实的。如第4章所述，心理动力学治疗师的目标是通过提供诚实和非自利的反馈，让自己与患者生活中的其他人不同。其次，治疗师只有在确定了患者恐惧的本质后，才可以安慰患者（Dewald，1971，第104页）。否则，这种安慰会不能打动患者，或者被认为是“假的”，因为它是自以为是的。最后，必须注意不要让患者产生不必要的依赖性（Etchegoyen，2012）。当治疗师安慰患者时，他们会告诉患者一些话，如“从我了解的来看，我相信你会好的，因此你应该相信你会好起来的，”“我们会一起度过，”或“在这种情境下，你已经做得最好了。”虽然这样的保守干预有时可能需要维持患者的平衡，但它们不应该被过于频繁地使用。

（5）重构

重构是一个广义的术语，包括用许多不同的策略来改变病人的观点。虽然它可能与认知疗法最相关(Fruzzetti & Fruzzetti, 2008），但它肯定对于心理动力学工作来说也并不陌生（Misch, 2000; Wachtel, 2011）。考虑到对重构的讨论可以很容易地远远超出其作为一种特定的支持性治疗技术的角色（例如，重构在改变整体的患者叙述中的作用），使用一个更具体的定义可能会有所帮助。因此，为了本章的目的，重构的意义将仅限于治疗师试图改变一个有意识的、痛苦的和不现实的患者视角成为痛苦更少的和更具适应性的视角。

首先，重构的目标不是给病人一个观点（即唯一正确、准确和“真实”的观点），而是提供一个有用的可以替代他们当前的方案。大多数事件都可以从多个角度来看，而患者可能会遭受视角受限的痛苦。其次，重要的是，治疗师不要“盲目乐观”或过于乐观。如果病人足够幸运，有安慰他的朋友或家人，他可能会得到足够的无节制的乐观。治疗师的角色是提出一个更好的，但仍然可信的观点。最后，应该给患者机会在治疗师之前重构。例如，在病人表达了一种消极的观点后，治疗师可以简单地问：“我知道你现在就是这样看待它的，但你能以其他方式看待它吗？”

（6）良性内射

重构改变了病人的观点，而良性的内射则转移了责任的焦点。更具体地说，将症状或行为的“责任”从心理（即自我反思觉察）转移到生物（即遗传和生理，对此个体几乎没有控制）。这项技术旨在帮助患者免除不必要的负罪感，如果症状是慢性的，则使患者更接受他们的症状。

虽然这种技术可能看起来很奇怪，但它可以在某些情况下产生良好的效果。例如，如果你正在治疗一个因为有症状而感到内疚的病人，你可能会让他们知道这种症状与特定的神经递质的缺陷有关。这不仅可能导致患者责任的减少（即，“这不仅仅是因为我‘软弱’”），而且还可能促使人们对获得药物转诊的兴趣。另一个例子是，Rockland（1989）描述了使用良性内射来帮助有精神病性组织的病人说：“你的疾病是由于没有刺激屏障导致的。这个问题使你很难将自己的想法和感觉与来自外界的刺激分离开来，例如，让你容易听到别人听不见的声音或误解别人正在说你”（第97页）。

（7）良性投射

良性投射与良性内射非常相似，它是将对症状的责任转移到病人自己之外的其他人（尤其是在患者过去生活中的人）身上，或是转移到外部境遇（在寄养家庭或在帮派中待过的时间）之上。就我个人而言，我发现使用这个方法比良性内射更危险一些，因为它们会带来无意中妖魔化病人生活中的一个重要人物的风险。治疗师很少获得这些人的第一手知识，而只是通过病人眼睛的滤镜看到他们（也就是说，治疗师的判断可能非常不准确）。此外，将病人的痛苦归咎于其他人（或他们的妈妈）可能会导致一些常见的和不准确的心理动力学刻板印象。如果责备在临床上有帮助，那么责备境遇要安全得多。

同样值得注意的是，良性投射与良性内射这两种技术都不应该包括谎言。就像解释的过程一样，治疗师必须决定病人是否准备好听到什么。随着患者的进展，他们可能能够容忍对他们的问题的“更深层次”和越来越详细的解释。

（8）向上解释

另一种支持性干预被称为“向上解释”（Werman，1984，第38页）。这项技术的目的是限制病人的焦虑。当自由联想漂移到一些病人难以面对的不舒服的区域时，尽管“正常”的诠释是鼓励病人向下看（即，向“更深层次的”无意识物质和过去的事件），而向上的解释关注的是最近的事件和材料，要么是有意识的，要么是前意识的。这种“较浅”的方法可以帮助组织病人的内心，使他们感到不那么脆弱，甚至可能带来更强的自我觉察。Werman（1984）指出，这种技术并不直接联系无意识的材料(pp。83–84).

例如，我指导的一名女研究生被分配了一个低水平的边缘组织的男性病人。他报告了强烈且令人不安的暴力幻想，他的幻想对象通常是工作中的女性主管。治疗师的个案概念化包括了一个假设，即这些女性是对让他真正生气的人（例如，一个姐姐在他小时候对他进行性虐待，目前是他的室友）的相对安全的置换。当他接下来披露这些幻想时，他处于一种高度激动的状态。治疗师非常恰当地判断了这不是好的诠释时机，而是提供了一个向上的解释。她说：“我知道这些暴力画面让你非常不安，我不知道这些强烈反应是不是因为你感到被老板批评。”这个解释并不准确，也局限于病人已经知道的事情（即，当他的老板挑战他时，他有这些幻想，也会变得非常愤怒），聚焦于他现在的生活，而不是过去。

另一个例子可能会有所帮助。如果一个功能较低的病人发展出了情欲移情，心理动力学诠释可能会令患者太痛苦。治疗师可以提供一个向上的解释，指出这些“浪漫”的感觉在治疗中并不少见（即正常化），它们可能代表了患者与治疗师的亲密感，以及他们对治疗过程的信任。

一般来说，尤其是功能较低的患者，当他们面对一些更“原始的”（即id）的冲动和冲突时，往往会感到恐惧和不知所措。Langs（1973,1974，第589页）指出，性冲动可能比暴力冲动更难被接受。在这些没有明确解释的情况下，向上的解释有助于将患者对冲动的沮丧和“不可接受”的感觉转变为这些冲动更可接受的衍生物（例如，令人不安的性欲望被解释为对人际联系的欲望）。因此，它们可能有助于减少焦虑，安抚虚弱的自我。

4、支持自我觉察的技术

其中，连接面质是最能建立患者自我觉察的技术。因为它鼓励患者识别和解决患者意识或前意识中的不一致。【澄清和面质技术的细节，见以下章节】

节选 | 治疗师如何面质

节选 | 心理动力学治疗技术之一：澄清

节选 | 心理动力学治疗技术之二：面质

5、支持性的养育技术

一些理论家描述了支持性治疗和良好的养育之间的相似之处（Rockland，1989；Werman，1984）。Misch（2000）指出，这可能是指导支持性治疗过程的最有用的策略（第175页）。不过，这个类比并不是要婴儿化病人或贬低病人。相反，它认识到这样一个事实，即许多功能较低的患者存在缺陷，而好的“养育”策略可能会帮到他们。想一想我们的许多病人从来都没有得到过“足够好”的父母会为孩子们做的事情。足够好的父母不仅保证了孩子的安全，还提供了结构、限制、建议、涵容。最终，好父母希望他们的孩子成为自我实现和独立的人，而不仅仅是父母的延伸。好的支持性治疗师也持有类似的态度。因此，他们在使用限制患者自主权的干预措施时会非常谨慎。然而，他们也明白，支持性工作偶尔需要治疗师作为自身能力缺乏的患者的“辅助自我”（Mitchell & Black, 1995）。

（1）涵容情感

好的父母会帮助他们的孩子处理情绪。孩子们很容易感到不知所措，感觉失控，而一个更强大的人的存在有助于让情绪更容易忍受。这也适用于支持性心理治疗中的患者。当患者处于情绪混乱之中时，诠释很少有帮助作用（Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2015, p.  286）。有时，任何技术活动（例如，提问、澄清）可能只会使患者进一步感到不安或滋养负性移情。

另一种选择是不干预这些感觉，而是以一种特定的方式与它们呆在一起。具体来说，治疗师与病人的情绪产生连接，但是可以比患者更好地忍耐这些情绪，而不会变得被淹没。如果是这样，治疗师帮助患者涵容了这种情绪。通过重复地涵容，可以帮助患者更好地调节自己的情绪。Summers and Barber（2010）指出，使用这种技术的治疗师基本上传达了这样的信息：“我（患者）没事，因为我的分析师能够忍耐和涵容我，我现在也能够忍耐和涵容我自己”（第220页）。当患者恢复到更平稳的状态时，其他策略可以帮助他们更好地澄清发生了什么，并“修通”体验。

共情联系是有效涵容的关键。如果治疗师实际上没有“接触”这些感觉，而是转移注意力或诉诸其他防御，患者可能会感觉到这种脱节，并将其体验为痛苦的情绪退缩（他们的评估是正确的）。分享病人的痛苦并不容易，尤其是对于那些情绪极端的治疗师（也就是那些难以体验强烈情绪的人或感觉过于强烈的人）。与临床督导的诚实讨论可能有助于校准一个有用的情绪平衡，并尽量减少反移情干扰。

（2）建议

就像父母和其他权威人物一样，治疗师不可避免地处于一个有权力的位置(Heller, 1985）。这不仅使他们的建议更有分量，而且还意味着一定程度的责任。由于心理动力学治疗师希望患者更好地自己做出决定，建议在表达性治疗中是罕见的（McWillims，2011，第78页），在支持性治疗中也很少使用。

事实上，至少有四个很好的理由不给出建议。首先，建议可能会剥夺患者自己解决问题的机会（Langs，1973,1974）。接受支持性治疗的人通常需要更多的独立和自主性，而不是更少，而且进一步依从他人的意愿可能会适得其反。第二，治疗师可能会无意中将他们自己的需求输入到他们所提供的建议中。正如Silver（1986）和Rockland（1989）所指出的，反移情反应（例如，对治疗进展的失望；希望控制病人；希望病人像治疗师一样行动）可能是治疗师的建议背后的动力，而不是病人的需要。因此，对于治疗师来说，探索他们建议的原因和寻找任何自利的因素通常是一个好主意。与此相关的是，一些患者可能会无意识地“拉”治疗师以一种主导（甚至是婴儿化）的方式行动。如果这些活现没有被识别，它们将使旧的病人模式延续下去，并可能最终破坏治疗。第三，治疗师所提供的建议可能是非常错误的。治疗师的建议只是基于部分信息，而且通常远远少于患者所掌握的信息（Langs，1973,1974）。糟糕的建议不仅会给病人带来负面的后果，还可能损害治疗联盟。最后，也许也是最重要的一点是，治疗师并没有关于如何生活的特定知识。我们努力着尽可能地过好自己的生活，如果我们认为我们能比帮助自己更好地帮助别人，那将是相当冒昧的。虽然我们可能接受过评估、治疗和精神病理方面的培训，但我们并没有一个关于生命奥秘的秘密解码器。因此，考虑到所有这些，心理动力学治疗师应该非常谨慎地对待他们提供的建议和提出的方式。

一个例子是，一个患有表演型人格障碍的病人（也是一个正在康复中的海洛因成瘾者）想开始在当地的一所大学上课。她说，她感觉比治疗开始时好多了，她的生活“恢复正常”。我也为她感到高兴。然而，当她讨论她下一学期的细节时，我得知她报名参加了15个学分的课程，并计划维持兼职工作。鉴于我知道她忍受压力的能力，我担心如果她感觉被淹没，就会复发。我最初鼓励她反思自己听起来非常紧张的时间要求。在讨论了她计划的好处和缺点之后，她仍然坚决要这么干，我决定进行干预。我说，“我很高兴你对课程如此兴奋，这听起来真的很符合你的长期目标。不过，我很担心你的时间安排。正如你几分钟前告诉我的，你已经10多年没上过一门课了，我担心你可能需要一些时间来重新适应学校，特别是在大学这个阶段。因为你一直都做得很好，如果这个新学期让你不知所措，没有做到像你期望的那么好，那就太可惜了。我想知道九个学分是不是一个更安全的开始方式。”然后我们讨论了这种方法的利弊，她最终选择了遵循我的建议。

（3）操纵环境

支持性心理治疗不能总是孤立地进行。患者的生活在咨询会谈的50分钟外继续持续着，他们在治疗之外的时间比与我们在一起的时间要多得多。他们所处的环境和他们所做的个人决定可能不利于心理健康和个人安全。在这些情况下，治疗师需要像好父母一样行事，通过改变他们的环境来为病人做出决定。这个技术不应该被轻易使用，它会带来很大的风险（例如，患者失去自主权，治疗联盟破裂的风险）。在大多数情况下，这是治疗的最后一招（在没有别的办法可用的情况下），只有在非常需要，且病人不能或不会改变自己的环境时才能使用。我们将提供两个例子，包括(a)改变患者的专业护理水平和(b)寻求其他人的帮助来改变环境。

（a）改变护理水平

所有的治疗师都希望能保护病人的安全——不仅仅是情感上的安全。不幸的是，一些病人接受的专业护理的程度不适合他们的严重病情。显然，患者最好是去寻求额外的帮助和支持，如果患者没有去寻求额外的帮助和支持的话，治疗师或第三方将需要进行干预。

最简单的方法是暂时增加咨询频率。与患者更多的接触为治疗师提供了更多的机会来“检查”，帮助维持患者的内心平衡，并监测功能的进一步下降。可以提供药物转诊，病情较重的患者也可以受益于住院计划。然而，如果病人拒绝接受这些建议，治疗师就会面临一个两难的境地。他们是屈服，让患者继续低水平的护理，还是采取“强硬路线”的方法，坚持患者要去寻求额外的医疗服务作为继续治疗的先决条件？除非病人能提供非常令人信服的相反理由，治疗师应该坚持道德上最站得住脚的决定。

（b）争取他人的帮助来改变环境

治疗师对患者环境的改变能力相当有限。治疗师的建议可能会由于许多原因而无效（例如，它可能被忽视、患者没有能力采纳建议）。因此，治疗师可能需要寻求患者生活中的其他人的帮助来让患者做出改变（例如，朋友、亲属、病例管理者）。这可能是支持性治疗和表达性治疗之间最明显的区别之一。虽然并非没有挑战，但这些环境变化可能非常有意义。

当其他人（如亲戚）直接参与到患者的心理治疗中时，有许多问题需要考虑。例如，患者和治疗师必须明确他们各自对保密性的期望。外部各方应只知道他们“需要知道的”与他们参与的部分直接相关的(a)信息和患者事先同意告知的(b)信息。此外，治疗师需要注意到被动员来帮助病人的人可能有不同的动机和/或期望。他们甚至可以达到与治疗有关的交叉目的（例如，他们希望病人继续依赖他们）。如果是这样，病人就处于困难的位置，因为他们可能被迫在他们的治疗师和这个人之间做出“选择”。

（4）设立限制

正如治疗师有时需要为了病人的利益而改变环境一样，他们也可能需要为了治疗的利益而施加限制。对于病情较重的患者，这些限制通常在契约阶段进行协商（见第9章），并在整个治疗的剩余阶段保持。然而，如果出现其他适应不良行为（例如，出勤率低、付诸行动），或者如果契约被破裂，治疗师可能不得不增加额外的禁令（Yeomans et al.，2015）。

限制设定之前通常会有治疗师的面质（即聚焦面质或连接面质）。毕竟，如果患者认识到并改变自己的行为，而不是治疗师施加严格的限制，治疗联盟要好得多。如果这种方法失败了，可能有必要进行抑制面质（见第12章）。

需要明确的是，限制的设定可以以一种不那么严厉的方式来完成。这些限制来自于对患者的福祉和治疗的完整性的真实关注。然而，患者对限制的看法可能会非常不同。他们可能会认为这是过于爹味儿和严厉的惩罚（Langs，1973,1974）。患者有怎样的反应都是有可能的，这些反应部分是因为被限制激活的移情。如果限制背后的原因可以被治疗师阐述清楚，那么患者不好的体验可能会有所软化（例如治疗师说，“如果你不定期来接受治疗，你不太可能感觉更好”）。然而，无论患者的反应如何，如果这个限制被认为对治疗至关重要，而患者拒绝遵守，则可以终止治疗，并将患者转介给另一个治疗师。

6、建立和维持治疗联盟的技术

最后，但肯定不是最不重要的，有许多技术可以被用来支持和维持治疗联盟。治疗联盟及它的三个组成部分（即目标一致、治疗任务一致、咨访关系；Bordin，1979）被广泛视为心理治疗成功的预测指标（Muran & Barber，2010）。因此，上表中列出的所有技术不仅与支持性治疗相关，也与表达性治疗相关。同样值得注意的是，赞扬、鼓励、安慰和正常化也可以帮助培养一个良好的治疗联盟。

（1）支持咨访关系的技术

如果患者和治疗师感觉没有连接，治疗就很难维持（Safran, Muran, & Eubanks-Carter, 2011）。然而，考虑到心理动力疗法的本质，一些通常会导致亲密感的路径是不适合的（如，相互的自我袒露）。幸运的是，治疗师有很多其他方法亲近病人，而同时不偏离自己的立场。事实上，称它们为“技术”甚至可能是一种概念上的延伸，因为称之为技术消除了一些直觉上的“温暖”。

我的一位督导常常说：“有疑问时，先做个人。”我发现这个简单的格言不仅在难以理解的临床情况下有用，而且在几乎每个治疗的初始阶段都有帮助。当遇到新病人时，治疗师通常不知道他们会说什么，或者他们可能对治疗过程有何反应。因此，为了让病人感到舒适，在有机会了解他们之前，治疗师是开放的和“human”的。他们表现出真正的兴趣。他们不做太多任务，也不盯着时钟，而是全神贯注地坐着，非常关注通过四个交流渠道的所有信息。真诚的期望是治疗师在等待更多信息时创造的氛围。好的问题被用来促进更多的对话。在适当的时候，治疗师会点头或让病人知道治疗师理解他们和他们想说的内容。如果一些重要的东西被遗漏了，或者在逻辑上跟不上病人的联想，治疗师会礼貌地打断病人并澄清，直到能够理解。

共情和信任也促进了这种连接。穿插一些共情的评论，比如“那一定很难”或“你现在脸上的表情让我觉得你感觉不错”，可以大大增加亲密感。这样的评论也会让病人相信你会“懂”他们，即使他们难以用语言表达或不知道如何说出他们的感受。不过，信任是双向的。为了与病人建立牢固的连接，治疗师也需要信任他们。如果治疗师不相信病人说的是真话，那么这种连接也是有限的。任何抑制连接的东西都应该被注意，并与病人讨论。

（2）咨访就任务和目标达成一致

无论连接的强度如何，如果病人不知道自己要去往哪里或者他们应该如何去那里，治疗对病人来说都不会感到非常稳定。因此，即使是在最开放的表达性疗法中，目标和任务也值得讨论（Safran & Muran，2000）。最重要的是，目标和任务必须由治疗师和患者共同创造。如果不是咨访共同创造的目标和任务，治疗依从性可能会很差，患者会感到被排除在这个过程之外。

分享议程是至关重要的。将患者的目标“翻译”为心理动力治疗的语言和范围是建立良好的治疗联盟的关键，但这可能是具有挑战性的。患者可能需要了解什么是一个现实的治疗目标（例如，患者内部的问题，而不是另一个人或“社会”的问题）。任务可能还需要被“翻译”和解释，否则可能会发生混淆(例如，“为什么需要我在会谈一开始时说话呢？你是治疗师，为什么你不告诉我你需要知道什么呢？”)。诸如澄清和心理教育等技术会对这些讨论有帮助。治疗协议也很重要（见第9章）。

7、支持性治疗的修通过程

本质上，无论患者在支持性治疗-表达性治疗连续体上的位置如何，修通的过程都是相同的。治疗师最终打算帮助病人增加他们的个人自由，建立他们自己的成功，让他们能够从自己的错误和失败中吸取教训，并对自己更加了解。这需要重复、耐心和所有相关各方的辛勤工作。